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问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。 痰饮之病，痰饮是个概括的说法，那么细分可以分四类，这四类饮是什么意思？何谓也，问这个名称了，世人都说痰饮有四，指什么说的呢？答曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮，说饮有四啊，有这么几种，一种叫痰饮，一种叫悬饮，一种叫溢饮，一种叫支饮，有这么四种之分。 问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声谓之痰饮，饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。 底下又问，名字虽然知道了，但是这个四饮有什么不同呢？他一个一个解释，先解释痰饮，其人素盛今瘦，他本来从前很丰盛，人挺胖的，可现在可瘦了。人身上这个胖瘦主要在水分的多少，现在都清楚，人的体重水分占百分之七十几。如果津液不行，就是水停在身体里头不化，就无力从形体，没法给人用。咱们人身上这形体里头水分多的很，中医里都叫津液，如果这个水不化津液，在里面停着，那么这个人就会瘦，因为形体上组织里水分很少。原来挺胖的人现在瘦下来了，这喝下去的水都流到肠胃里去了。水走肠间，沥沥有声，水从胃到肠有水声了，这就叫痰饮。 这第一个是人喝这个水不变成津液充实形体，所以人原来挺丰盛的，逐渐消瘦起来，那么这水跑哪去了呢？都流到胃肠里了，走于肠间，沥沥有声，就是痰饮的一种症侯，这种饮就叫做痰饮。这个痰饮要分开，粘稠者谓之痰，稀薄如水谓之饮，搁在一起代言之痰饮，首一条就把痰饮部位、状态都谈了。 饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮，说饮后这个水不往胃肠去了，流到胁下，因为它在胁下悬着，所以叫悬饮，古人起名字啊，很有意思，就像悬在胁下似的，一咳嗽就引着胁下痛，甚至胸胁全痛，这样谓之悬饮。悬饮与痰饮不一样了，悬饮这个水流在胁下，你一咳唾这个地方就痛，这叫做悬饮。 底下是溢饮了，饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮，还有一种水流行归到体表，它说四肢就是代表外界体表了，主要在四肢，使四肢感觉沉。这本来应该要汗出而不汗出，这句话说明溢饮大概都是表证的多，像咱们说那个大青龙汤，「伤寒，脉浮缓，其人身重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之」，那个指得就是溢饮。这个溢饮是个表证，水气都积在体表，本来应当汗出，一汗出，水气不能停蓄在这个地方，随汗排除了；但是它不汗出那就流到四肢皮肤肌肉，所以身体痛重。那他流到四肢这个痛，跟我们讲的湿痹之症一样，也感觉沉，尤其四肢常痛，后头讲到风水的时候就有了，风湿风水这一类的，大概也都有外邪。上面这个叫做溢饮。总之溢饮就是本来咱们喝水都喝到肠胃里，可是它溢于外，往体表上来；溢者溢于外，所以叫溢饮。 最后讲支饮，咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮，支饮就是水饮从下往上跑，这个会波及到肺，后面说有肺水，就指这个说的。这个饮冲逆于肺，所以它咳逆倚息，咳逆，逆，上气谓之逆了，就是咳嗽上气了。喘而倚息，凭倚着东西呼吸，息，一呼一吸谓之一息，那就是喘得靠着东西而不得平卧。气短，表示里有饮，这个支饮开始发于胃，往上逆迫，所以气短；水饮压迫横膈膜造成喘，如果平卧往上压迫严重，喘得就更厉害；坐着靠着水气往上压迫较轻点，喘就轻点，所以他不得卧。 其形如肿，咳喘的厉害，脸也要肿的，这咱们常见到过，这哮喘、咳嗽多有这样的，有的眼泡还发肿，这就叫做支饮。支，就是由下以支上，饮往上冲逆，高到肺部，所以有咳逆倚息不得卧的反应。 别看上面文字很少，这一段考试经常出题，在《金匮要略》最完整的莫过于痰饮和水气。这一节就水的处所、部位及形像分为四类，是根据这个来分的。底下就是与脏腑的关系了。 水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。 这不是说水饮跑到心脏去了，不是那样死于句下，这是这种水饮涉及到心脏的症候了，主要还是心下坚筑，心下坚指的还是胃；筑，就是悸，就是跳，跳的还挺厉害，这跳是属于心脏，后世说是水气凌心，因为心属火最怕水，这涉及到心脏它还是要跳，事实上这个水也是在胃。短气，胃里有水就短气、有水就恶水，我们要是想喝水都是因为胃里头没水，胃中干，口中就发燥，胃里头有水就会恶水，而不愿意饮。 这一段其实就是上面说的痰饮，痰饮往上涉及到肺就是支饮，有时水气也涉及到心脏，造成心跳动的厉害，古人就说关系到心脏了，所以说水在心。 水在肺，吐涎沫，欲饮水。 吐涎沫，就是咳唾涎沫。水涉及到肺了，一定要有上面说的咳逆倚息，它这里光提个吐涎沫，都是简单来说的。这个痰，浓的叫涎，稀薄的叫沫，涎沫都来自于肺，与肺有关系，所以它说水在肺。那么由于咳吐涎沫太多，伤了津液，所以咽干口燥，也愿意喝水的。这是水在肺，说的是支饮，支饮与肺有关系的。 水在脾，少气身重。 少气身重，说明里边有水，胃有停水。刚说的水饮归于四肢，当汗出而不汗出，就是身子重。这个就是一半是溢饮，一半里面有痰饮的关系。 这个就部位上说，脾主四肢，古人是这么看的，所以这个与脾有关系。另外中气归于脾了，水在里头碍及中气，所以它少气，事实上就是刚才讲那个水停心下，压迫着横膈膜就短气；身重呢，就是组织里有水，那么由于脾主四肢，所以说水在脾，与脾有关系。 水在肝，胁下支满，嚏而痛。 这说的就是悬饮，部位是在胁下嘛，是肝的部位，所以说水在肝。胁下发支满，这是悬饮了。嚏而痛，上面说的是咳吐引痛，那打嚏喷它也是引痛，意思是一样的，上面说的是四种饮，这里说的是饮波及到五脏的表现，字句稍有变化，但是同一个意思。水在肝这和刚才讲的一样，不是水跑到肝里去了，不是那个事。 水在肾，心下悸。 心下悸，错了，这肯定是脐下悸，水在肾，肾属于下焦嘛，水在哪动哪就跳，所以心下悸应该是胃。这里是脐下，在下焦这里动，部位上属肾，所以叫水在肾。 那么这两项，上面说的是四类饮，下面又说五脏的水，同是一个问题，由两个方面来看。就水的形像、部位来说，分成四类；就它这个部位关系到五脏所主上说，分成五脏的水，其实是一个，你们好好看就知道了。这就是观点不一样了，站在五脏上来观察，五脏各有属主证，胁下肝所主，胁下有水所以说水在肝，那么其它也是如此的。 夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。 心下就是胃，留饮者就是饮留而不去的意思，换言之就是胃里有水。水性寒，所以背后与胃相当的部位觉的寒冷，如手掌大那么一块，这是自觉症。上面说的五脏有水是各有症侯，这个呢说水留在哪，哪就有症侯，如留在胃，其人背寒冷如掌大。 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已(一作转甚)。 它这小注转甚是对的，咳嗽辄已不对，辄已抹掉，还是后面转甚较对的。他说如果这个留饮留在胁下这个地方，那就是悬饮了。这里说胁下痛引缺盆，我们前头说痛饮胁下，缺盆就是心口窝这个地方了，也是在胁下这个部位，不过是偏正稍有差异，同是一个意思，不过是语词变化了。咳嗽则转甚，平时不咳嗽也感觉痛，如果一咳嗽牵引到这个地方痛得厉害了，那么十枣汤证就是这个样子。 这痰饮留在胁下这个地方，造成痛引缺盆，要是你咳嗽、喘气、或是打嚏喷，这痛引缺盆变得更厉害。这里主要就是细说悬饮的症候。 胸中有留饮，其人短气而渴。 这里指的就是支饮了，不过前头不是又说水在肺，吐涎沫嘛，所以这指是既是肺饮，也是支饮。这饮怎么跑到胸中去了？它由肺往上冲逆，水气波及到胸中，不是水跑到胸中了，跑到胸里那就是胸水了，古人的意思不是那个意思，它是水气往上冲逆，胸中有些症候发作，主要发作什么呢？就是咳唾涎沫，其人短气而渴，短气还是因为胃里面的水，心下有水了，这说的就是支饮。 四肢历节痛，脉沉者，有留饮。 这个文字是错的，前头都是因为有留饮在什么部位，所以怎么怎么的。这节先提出四肢历节痛，就是四肢痛重，虽然这光提个痛没提重，可是它当然也重了，因为里头有停水嘛，那么这个指的是溢饮呀。 脉沉是里面有水饮的一个脉应，脉得诸沉者，当责有水嘛，这就是有留饮。留饮留哪了？留在四肢了，留在四肢不就是溢饮吗？这跟上头对照着看就清楚了。 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。 这就是咱们说的外邪内淫这种老年气管炎说的。他说膈上病痰，他不说膈上有饮，他不像上面说的有饮在膈上，他不是的。这块是病痰但是当时不显呐，指的是什么呢？就是满喘咳吐，这个病发作起来呀，又满又喘又咳嗽又呕逆，咱讲的小青龙汤证就是这个东西，平时不显，反正里面有痰，咱说有痰喘就是指这个东西。 他发作的时候，平时不显，一有天气变化，遭受外邪了，就是有外感了，受了风寒就诱发，发作的时候就怕冷、发烧，就是表证了，那他里面有潜伏的痰，就是饮呐，换言之就是水气，那他里面潜伏的痰饮在这时就起作用了。 这外有风寒之邪，内有潜伏之饮，他一发作起来，不但发热恶寒，而且背痛腰疼，这一切都是的表证；而使目泣自出，淌眼泪、流鼻涕、打嚏喷、咳嗽都来了。其人振振身瞤剧，这个身瞤剧可以有两个解释，一个是他喘咳的身动的挺厉害；另一个因为里头有水饮造成筋惕肉瞤，这个我也想他不是，这个他说的应该是由于咳喘相当厉害，他咳喘的时候身体是振动的，同时发烧怕冷、身体痛疼，目泣自出。咳喘这个病咱们在临床上经常见着，并不是那个水气动经，身为振振摇，不是那个。 这种病怎么叫伏饮呢？平时不显，可一发作他显了，所以有这种情况就像支饮似的，所以叫伏饮，伏者潜伏，他平时伏潜的像好人一样，他不感冒，没到冷的季节的时候，就像正常人一般，要是遇到天冷的季节，受到外感诱发，外感连同里头的痰饮一起发作，症侯都相当严重，就像他刚才所说的。 所以这个饮呀在这块说，平时很明显能看着的叫留饮，平时不显的叫伏饮，因此他用的字眼也不一样。他说膈上病痰，换言之膈上有痰病，但平时不显，一发作起来满喘咳吐，发热恶寒，背痛腰疼，目泣自出，身瞤动也相当剧烈，那么这个叫伏饮，伏饮的意思就是平时潜伏，这个病很多。 这都是根据饮有四类，然后说影响到五脏的症侯，也可以说水在五脏，这么样来看。另外呢，不但这样，水在哪，哪就是一定有症侯的。总而言之，离不开这四种饮，就这四种饮，他反反复复的说明，你这么观察也行那么观察也行。你说那个留饮，在胁下，那也可以，那也就是悬饮。 然后他把咱们平时一眼就可以看到的水饮，叫留饮；一种平时他没有，他受了风寒之邪了才发作，叫伏饮，就是咱们说的外邪内饮的这东西，这个发作起来非常之凶，所以这个伏饮古人也就这么说，这伏饮所在地方非常的深，平常不显，不过这都是想象的说法了，我们知道就是饮在这潜伏着。底下继续讲，这个饮的来头也是不一样的。 夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。 这个病人，指得的是得伤寒病的人，他这个书叫伤寒杂病论嘛，里头都是大病，大病的人胃都不好，胃未整个恢复，虽然欲饮水，可以稍稍与饮之嘛，在伤寒论都讲过了，依法救之，水呢，你给他一点一点喝，你别大灌，「以水灌之，必喘」，多喝水也要喘的。 饮水要多，必暴喘满，因为他胃不消化，不像好人那个胃，饮多少都在胃里堵着，在这搁着呢，压迫横膈膜就满，首先心下那满，接着压迫横膈膜，阻碍呼吸，他就要喘。所以病人如果喝水一次喝多了，必暴喘满，是要发生这种情况的。这种情况是什么呢？就是痰饮病嘛。 凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。食少，还是食欲不振，胃里消化不良，表示胃气虚弱。那么胃虚的人，他饮多，这个饮流到胃里头去，可是他因为食少，这个胃还是弱了，弱了不但消化不了谷，水也不消化了，所以水停在心下，停在胃里头，甚者则悸，如果厉害的话，就影响到心脏了，心要跳。微者短气，轻微了也是要阻碍呼吸而短气。 这个仲景的书里常引用这个症候，像短气呀、少气呀，全都是有水饮，我们以前也是这么讲的。在胃里有停水，程度轻微的，他要短气；厉害的，就要心跳，所以心跳、心悸多跟水饮有关系，上面不是说水在心，筑筑然跳动，心跳的非常厉害。总之，他说这个人食少饮多呀，可以发生两种情况，如果停水多那，就是甚，甚者会怎么的呢？就要心悸；轻的话，他即是水停在心下了，他要短气。 脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也。 这个弦脉，主寒、主水饮、主痛、主少阳病，都是弦，一个脉主多种。一般来说，这个饮脉弦，而且这个弦现于一只手，大概右手多，这什么道理，水属于气分。要是瘀血症，你们可以体会，凡是血症，他这脉不正常的现象都现于左边，不但脉现于左手，而且身体部位也在左边，咱们讲桃核承气汤，少腹急结，也是偏左边，你们遇到这个病可以按一按，这个小腹急结的部位也偏左边，这是古人的经验。据我观察，可能是心脏在左边的关系，他这个血分大概都偏于左，气分偏于右。 这水属于气分，不是血分，所以在仲景的书管他叫阳气，气属阳，血属阴，所以关于津液，他叫阳气，这与后世看法不一样，所以拿后世注《伤寒金匮》常会搞错。 脉弦，如果他两个手都是呢，大概都是寒，为什么是寒呢？由于下之后，中虚生寒，那么他在这地方说，大概下的也是这个水。虽然水饮有下之症侯，可是不能遇到有水饮就吃泻药，像十枣汤也下水了，后头讲很多，不应该下要是下了，不仅一只手脉弦了，两手都脉弦了，就变成虚寒的状态。 所以他是个倒装句，本来他应该是这样的，「脉偏弦者，饮也」，搁前面；「脉双弦者，寒也」，搁后头就好了，这样就容易理解。总之脉由偏弦变成双弦，就是由于大下后容易发生虚，虚极生寒嘛。 肺饮不弦，但苦喘短气。 一般的饮是多弦脉，但肺饮却不弦，这个可以看出来，咱刚才讲的属于肺饮的都有外邪的关系，他都是咳逆吐涎沫等等，它都有外邪的关系，所以他就是浮而不弦了，但苦喘而短气，他怕你不明白，这苦喘短气都是有外邪的关系，所以搁个肺饮不弦。 支饮亦喘而不能卧，加短气。其脉平也。 支饮与肺饮同是一个病，咱们前头也讲过，这里他也反复再讲。这个支饮也喘而不能卧，加上再短气，这不还是内饮外邪嘛，他这个脉和肺也一样，他就是肺饮嘛也有外邪，他也不弦。 病痰饮者，当以温药和之。 这都是另一节，不是一大块，他这个书都放在一起了。病痰饮者，头一个四饮中不是有个痰饮嘛，这就是指那个痰饮，前面说过是痰饮都由于胃虚，胃虚才停饮，胃要好他不停饮，所以痰饮大概都是胃不好，所以他停饮，饮是性寒了，这饮寒再加上胃虚，所以当以温药和之。痰饮是不能随便吃泻药的，应该以温药和之，这是原则上的说法。刚才那些问题差不多都用温药，想法调理胃，胃不好，痰饮好不了。 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂朮甘汤主之。 这个方子咱们讲过了。心下有痰饮，就是胃中有水饮了。胸胁支满，他这个胃有饮呀，都是胃虚，这个寒饮乘着胃虚都往这上来，人感觉胸胁支满，从下往上谓之支，就是咱们感觉逆满。水往上冲呢，人脑袋就晕。目眩，就是头晕，眼花缭乱，就是眩晕。苓桂朮甘汤主之，这是我们常用的。 为什么搁苓桂朮甘汤呢？这主要是胃虚，这气从下往上冲，所以桂枝、甘草治气上冲，另外加上苓朮使水从小便走就得了，这也是所谓温药和之之法了，你看这药哪有寒药，都是温。 这就是根据痰饮上来的，这个在心下部位属胃，所以也是痰饮的一种了。苓桂朮甘汤咱不生疏，这个在伤寒论里讲过了，它主要治胃水，胃有水就容易目眩、头晕呀，所以用这个药大概都有茯苓、朮，这个茯苓、朮都治头晕、头眩，尤其茯苓治心悸。茯苓虽然也治头晕，但没有朮和泽泻好，这朮跟泽泻治晕很有力量的。 那么这个方子呢，茯苓、桂枝、白朮、甘草，重用茯苓四两，桂枝、白朮各三两，甘草二两。这个方子呢就是降气冲、利小便，你给水找出路了，大概这个痰饮都由小便利之，另外可以搁个温中健胃的药，不过得看情形了。 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂朮甘汤主之；肾气丸亦主之。 短气有微饮，这句话跟我们前头说那个一样，「水停心下，甚者则悸，微者短气」，这句话就根据那个。短气有微饮呐，所以这个胃停水不厉害，他不是甚者则悸，要是心悸那停水厉害，只是短气不过有微饮而已，就根据上面那个来的。所以他这个书你各方面都得好好看，没有他那个，这句话不好解释，解释起来费劲，总之，他就是根据那句话来的。 所以同是胃停水那个饮呐，应当从小便去之，苓桂朮甘汤主之，就咱上面说的，利其小便而去其微饮就可以。肾气丸亦主之，肾气丸也利小便，对于利小便，去微饮的作用，这两个方子相同的，但两个方子应用不相同。苓桂朮甘汤治的是实证，肾气丸是虚证，我们用的时候还是要详细分这个证的虚实，该用哪个用方子用哪个方子，名有不同的症侯。 这个肾气丸也讲很多了，有治小便不利的时候，像那个少腹不仁，小便频数呀；消渴，饮多少小便多少啊，这个情形大概都属肾气丸。苓桂朮甘汤没有，苓桂朮甘汤它是气冲。而根据药物来分析，肾气丸以地黄为主，它大量用地黄，而且有桂附，主有热寒之象；苓桂朮甘汤没有。所以我们在用药，虽然他提两个方剂，它们都有利小便去微饮的这个作用，都有，但是用的时候还是要选一个适应的方剂，该用哪个用哪个，他这个书全是这样，所以我们对这个方剂必须弄清楚。
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来自： 古道岐黄 > 《胡希恕金匮要略讲座》
