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《肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识》解读 文章来源：中华外科杂志, 2017,55(01) 三、肝癌治疗方式的选择 对于不可切除的肝癌，通过联合运用非手术治疗模式(包括经肝动脉栓塞化疗、门静脉栓塞化疗、内外放射治疗、全身免疫化疗等)，可有效降低肿瘤分期，从而使一部分患者的肝癌变为可切除的。联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术是一种新的二步肝切除技术，可提高肝癌的切除率，但同时也存在较高的并发症发生率及病死率，应谨慎、合理地选择手术对象。 1．肝癌合并门静脉癌栓、肝静脉癌栓、腔静脉癌栓或右心房癌栓时外科治疗方法的选择： (1)患者一般情况和肝脏储备功能要求同前。(2)局部情况：①按肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤可切除；②门静脉主支和(或)主干、肝静脉癌栓、腔静脉癌栓或右心房内充满癌栓，进一步发展将危及患者生命；③估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。(3)合并门静脉主支和(或)主干癌栓者，可切开门静脉主支和(或)主干取癌栓，同时行非根治性肝切除。如行半肝切除术，可开放门静脉残端取癌栓，不必切开门静脉主干；如癌栓位于肝段以下小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除。如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主支和(或)主干切开取癌栓术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、射频消融、微波或冷冻治疗等，或术后进行综合治疗。(4)合并肝静脉或腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下切开肝静脉或腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤。(5)合并右心房癌栓时，可开胸切开右心房取出癌栓，同时切除肝肿瘤。需要说明的是，当肝癌合并腔静脉或右心房癌栓时，手术风险较大，应慎重选择。 2．肝癌合并胆管癌栓时外科治疗方法的选择： 对患者一般情况的要求基本同肝切除术。应注意的是，当患者存在阻塞性黄疸时，不能完全按Child－Pugh分级判断肝功能，应强调患者全身情况、清蛋白与球蛋白比值和凝血酶原时间等。局部情况的要求和处理原则基本同肝癌合并门静脉癌栓。 3．超声或CT引导下局部消融治疗(射频消融、冷冻、微波及无水乙醇)的适应证： (1)对全身状况的要求：①患者一般情况较好(PST评分为0~2分)；②无明显心、肺、肾、脑等重要器官器质性病变，功能状态良好，或仅有轻度损害；③肝功能正常或仅有轻度损害，肝功能Child－Pugh分级A级或B级；④肝脏储备功能良好或轻度不良。(2)对局部情况的要求：①单个肿瘤，或癌灶<5个，单个肿瘤最大径<5 cm；②肝切除术后短期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除术；③无水乙醇注射主要与射频消融、冷冻及微波消融等联合应用于特殊部位肝癌(近第一肝门、胆囊、胃、结肠及膈肌)，以减轻相应器官或脉管的损伤。 局部消融治疗除可在超声或CT引导下经皮实施外，还可在术中应用：对切缘疑有癌细胞残留的肝断面可行局部消融治疗；主要病灶切除后，术中超声检查发现肝内残余灶可行局部消融治疗；经腹腔镜对特殊部位肝癌(近第一肝门、胆囊、胃、结肠及膈肌)可行局部消融治疗；不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓塞化疗后，术中可联合局部消融治疗；可应用局部消融治疗处理肝切除创面的出血。 日本肝脏学会2013版《肝癌诊疗指南》指出，肝功能Child－Pugh分级为A级或B级、肿瘤最大径<3 cm、肿瘤数目<3个者，可行局部消融治疗。如果考虑到上述方法有发生消化道穿孔的危险，可选择在人工腹水下行射频消融。局部消融前应用经皮肝动脉化疗栓塞术可扩大癌灶坏死范围。2015年的《NCCN肝胆肿瘤指南》认为，对于无法行外科根治的肝癌患者，除考虑行肝动脉介入治疗外，还应考虑局部消融治疗。行消融治疗的肿瘤应位于经皮、腹腔镜、开腹消融操作的路径上。当病变邻近大血管、胆管、膈肌及其他腹腔器官时，操作应格外谨慎。对于最大径<3 cm的肿瘤，单用消融即可治愈。AASLD制定的《肝细胞癌诊治指南》也认为，对于不宜手术切除的患者，局部消融是安全且有效的治疗方法；局部消融亦可作为移植的过渡期治疗。对于最大径<2 cm的肿瘤，乙醇注射和射频消融同样有效，但射频消融的坏死效应在所有肿瘤均是可预测的；对于较大肿瘤，它的效果明显优于乙醇注射。 4．肝癌合并肝硬化门静脉高压症时的外科治疗方法： 患者一般情况如符合肝切除手术标准，而肝癌又可切除时，根据不同情况做相应处理。有明显脾肿大、脾功能亢进表现者，可同时做脾切除术；有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时做贲门周围血管离断术；有严重胃黏膜病变者，如患者术中情况允许，应行脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。术中发现肝癌不可切除时，如有明显脾肿大、脾功能亢进表现，且无明显食管胃底静脉曲张者，在做脾切除术的同时，术中应做选择性肝动脉插管栓塞化学药物治疗、冷冻治疗或射频治疗等；有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血，且无严重胃黏膜病变时，可做脾切除术或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否做断流术，应根据患者术中所见决定。肝癌可行射频消融或冷冻治疗，不宜行肝动脉插管栓塞化疗。 5．肝移植手术的适应证： 肝癌行肝移植术的适应证目前主要遵从Milan标准和UCSF标准。日本肝脏学会2013版《肝癌诊疗指南》认为，目前虽然有许多学者提出超越Milan标准，扩大肝移植适应证，但仍以Milan标准作为首选标准。肝移植术后肿瘤再发时，应尽可能将再发病灶切除。2015年《NCCN肝胆肿瘤指南》认为，肿瘤特征超过Milan标准但达到UNOS标准的患者同样可考虑行肝移植。肝功能Child－Pugh分级为A级、符合UNOS标准及可切除的肝癌患者可考虑切除或移植。目前对于何种初始治疗策略优先适宜于治疗上述患者存在争议，应由多学科协作讨论评估。AASLD《肝细胞癌诊治指南》认为，如果肝癌患者移植的预期等待时间太长，肿瘤进展的风险将增高，可能导致其从肝移植等待名单上被剔除，此时可选择活体肝移植。不推荐扩大除Milan标准以外的肝移植标准。如果等待移植的时间超过6个月，可考虑行术前治疗。 6．经腹腔镜及机器人辅助的腹腔镜行肝癌肝切除病例选择标准： 腹腔镜及机器人技术在肝脏外科发展很快，为适应肝癌外科治疗的发展和需求，《共识》提出经腹腔镜及机器人辅助的腹腔镜肝癌肝切除病例选择标准：(1)对患者一般情况的要求同开腹肝切除术；(2)病变位于Couinaud 2、3、4b、5、6段；(3)病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，一般≤10 cm；(4)有丰富经验的医师可逐步开展半肝切除、肝三叶切除和Couinaud 1、7、8段肝切除。 总之，在临床实践中，应在合理选择上述治疗方法的基础上，重视多种方法的综合应用，提高肝癌的规范化治疗水平，以提高总体疗效。 |
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