那些年，我们错过的Krukenberg瘤！

抓住细节，切勿大意！

作者 | 杜华阳

来源 | 医学界影像诊断与介入频道

临床资料

患者孙某，女，49岁。

主诉：发现下腹部包块伴下腹痛4天。

现病史：患者于4天前无明显诱因出现下腹部间断性疼痛，为隐痛，自诉下腹部可及一肿物，不伴恶心、呕吐、腹胀，厌食、全身乏力等症状，无无阴道不规则出血及异常排液，查B超所见：子宫肌瘤，多发，较大者约3cm，左附件区可及一大小约10*7.7*6.2cm囊实性包块，以实性为主，其内血流信号丰富，右附件区可见一大小约6.0*5.6*4.0cm低回声包块，盆腔内子宫周围可见液性暗区，提示：子宫多发性肌瘤，盆腔积液，左附件区囊实性包块，考虑来源于卵巢，右附件区低回声包块，考虑来源于卵巢，宫内节育器。建议手术治疗；患者为求进一步诊治，今日就诊于我院门诊，查体：腹部膨隆，叩诊移动性浊音，建议手术治疗，门诊遂以“盆腹腔肿物，卵巢癌？，腹水 子宫多发性肌瘤”收入院拟行手术治疗。

自发病以来，患者精神状态尚好，饮食及睡眠正常，大小便正常，体重无减轻。

月经婚育史：17岁初潮 3-4/40-60，量中，痛经（+）。绝经17年，末次月经不详。23岁结婚，丈夫体健，孕2产1，27年前足月顺产一婴，人工流产1次，无产后大出血及产褥感染史。

既往史：20余年前肺结核病史，腰椎间盘突出病史1+年；否认高血压、糖尿病及心脏病，否认肝炎等传染病史，否认外伤及输血史，无食物及药物过敏史。

个人史：生于原籍，否认长期异地居住史。否认毒物及放射性物质接触史，不吸烟，不饮酒。家族史：否认家族遗传病史。

 

辅助检查：外院B超所见：子宫肌瘤，多发，较大者约3cm，左附件区可及一大小约10*7.7*6.2cm囊实性包块，以实性为主，其内血流信号丰富，右附件区可见一大小约6.0*5.6*4.0cm低回声包块，盆腔内子宫周围可见液性暗区，提示：子宫多发性肌瘤，盆腔积液，左附件区囊实性包块，考虑来源于卵巢，右附件区低回声包块，考虑来源于卵巢，宫内节育器。

血常规、凝血功能、尿常规、生化全项未见异常。 糖类抗原CA125:49.71 U/mL，糖类抗原CEA19-9:38.71 U/mL，肝胆脾胰门静脉彩超所见：肝周、脾周、盆腹腔可见不规则液性暗区，最大液深约3.6cm。

下面是16排CT的盆腔平扫图像，250mA,120KV,W=400,L=40。

 

根据上面的CT图片，我们不难看出，膀胱充盈良好，未见占位性病变。子宫大小、形态以及密度正常。宫腔内可见节育器高密度影。左附件区囊实性肿物，大小经测量为10×8CM，CT值为27HU，子宫直肠窝不规则。未见占位性病变，盆腔淋巴结无肿大，盆腔内未见积液征象。

当时诊断为：左附件区囊实性肿物、子宫直肠窝不规则囊实性肿物。

 

经手术病理诊断为：卵巢库肯伯格瘤

 

上面可以说是误诊病例，产生误诊的原因主要是没有很好的鉴别卵巢肿瘤和卵巢转移。下面简要说明一下：

 

卵巢肿物分为：浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、畸胎瘤、卵巢癌、卵巢转移瘤。

在CT下的鉴别诊断：

浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤：盆腔内较大肿块，肿块水样低密度，可单房或多房，多为多房。

 

畸胎瘤：盆腔内边界清楚的混杂密度囊性肿块，内含脂肪、软组织成分和钙化。

卵巢癌：盆腔内较大肿块，内有多发大小不等、形态不规则的低密度囊性成分，间隔和囊壁厚薄不均，有明显的软组织密度的实体成分。

卵巢转移瘤：双侧或者单侧卵巢肿块（常为双侧），呈现软组织密度其内并有低密度区，常并发其他脏器转移。

卵巢癌和转移瘤的鉴别诊断：

卵巢癌的CT表现如下：

1、原发病灶   盆腔或下腹部，以附件、直肠子宫陷窝及骶岬上方常见，20-60%双侧。边缘不规则、模糊，形态变化大，依囊性和实性成分的比例而异：

• 卵巢囊实性肿块, 其实性软组织成分较多, 呈小结节状或乳头状突起, 或有较大实性呈团状部分；

• 多房囊性肿块，见明显增厚的壁及从壁或分隔突出的乳头状结结节，+C明显强化；

• 规则厚壁囊肿；

• 实性肿块；肿瘤虽为囊性结构, 但部分囊壁增厚且不规则, 囊内有多个间隔, 最厚处>3mm, 或出现囊壁不完整、中断现象；

• 分叶状实性肿块。实性部分明显强化。

2、腹腔转移   

• 大网膜转移，横结肠与前腹壁间或前腹壁后方扁平的饼样软组织密度块，密度不均匀或蜂窝状，边不规则，界不清，若乳头癌可见钙化灶；

• 腹膜腔种植转移，肠袢边缘模糊，较大时腹腔内不规则软组织密度结节或肿块。最常见3个部位右横膈下间隙、大网膜、直肠子宫陷窝。腹膜假性粘液瘤为低密度肿块，密度均匀近水样。

3、大量腹水

4、淋巴结转移，髂外、总及腹股沟或后腹膜主动脉旁淋巴结

5、其他，肝转移、骨转移或胸水等

 

转移瘤的CT表现

原发肿瘤多为胃肠道、乳腺癌。占卵巢恶性肿瘤的4-10%，常为双侧。常发生于40-50岁，下腹部肿块，长快，腹胀、痛，腹水、胸水。

 

CT表现与原发卵巢恶性肿瘤不易区别。

（1）显示双或单侧肿块，软组织密度或内伴低密度区，常有腹水、胸水或其它脏器转移。

（2）转移瘤表现类似于原发卵巢腺癌。实性成分呈丝网状或树杈状改变。

（3）发展较快，常合并其他消化系统的不良症状。

 

临床体征和辅助检查也有助于鉴别卵巢的原发癌和卵巢转移瘤：

卵巢原发癌表现腹部迅速生长的肿块，并且有压迫症状，多有血性腹水，并有消瘦、贫血、乏力等表现。实验室检查，CA125和CEA明显升高。（该患者，糖类抗原CA125:49.71 U/mL，糖类抗原CEA19-9:38.71 U/mL，不算是明显升高，当两项检查超过100单位时才有临床意义）

 

卵巢转移瘤多表现下腹部肿块，腹胀、腹痛，出现腹水和胸水。并没有CA和CEA的明显升高。

 

当我们在阅片时，当卵巢的原发癌和转移癌鉴别不清时，一定要结合临床其他诊断和患者体征做出正确的判断。在卵巢转移瘤，一定不要忘了胃肠道的转移瘤，尤其是Krukenberg瘤！

对于在CT下单纯的鉴别卵巢癌和卵巢转移瘤，大家有什么好的方法，可以一起交流！