椎弓峡部不连伴脊椎滑脱症
椎弓峡部是指腰椎椎弓根部与椎板相接处或腰椎上关节突与其下关节突交界处，结构上乃一薄弱部位。正常腰椎有生理前凸，骶椎呈生理后凸，腰、骶椎交界处是转折点。上方腰椎向前倾斜，下方的骶骨则向后倾斜。因此，腰骶椎的负重力形成向前的分力，使腰5有向前滑移的倾向，但正常受到腰5下关节突和周围关节囊、韧带的限制。正常的脊椎由完整的椎弓和两侧关节突相互交锁，有椎间盘维系，保持上椎体不向前滑动。 脊柱峡部不连（崩裂）及脊柱滑脱
脊柱的椎弓峡部一侧或两侧峡部出现裂隙，称为峡部不连或脊椎崩解。由此引起患椎在下一个椎体上向前移位，称为脊柱滑脱。
正常站立时；第五腰椎与骶椎之间向前成角，有向前移的倾向，但受到椎间关节的阻挡，完整的椎弓，椎间盘，周围韧带的制约而保持原位。当峡部不连，椎体向前滑脱。
峡部不连一般认为是发育缺陷，加之慢性劳损。少数是急性损伤骨折所致，８６％发生于第五腰椎，约９％发生于第４腰椎，男多于女，成年多于青少年。
【解剖生理】
椎弓峡部不连，指椎弓的上、下关节突间部未能骨化，仅以纤维组织连接而言，当这些纤维组织尚在坚固时期，可不出现任何症状。在组织退变的基础上，一旦受到某种程度的外力作用时，这些纤维组织受到牵拉或损伤；使受累的椎体连同上方的脊柱向前移动，即引起脊椎滑脱症，出现腰伴单、双侧坐骨神经痛，或马尾神经受压的症状。临床上亦有少数病例，仅有脊椎前后滑动而无椎弓下所部不连。其发生原因与前者不同，故不属于本病之列，不于赘述。
脊椎于胚胎第七周开始出现四个软骨核（椎体两个，每侧椎弓各一个）。四个软骨核继续生长，并联合形成一个软骨样脊椎。约在胚胎第十周后，又开始出现三个原发性化骨核，包含在原发性软骨核内，慢性生长，至出生时仍然是分离的。出生后1～2岁左右，椎弓开始联合，并出现脊突。3～6岁后椎体与椎弓骨核融合。
生长完全的脊椎，可分为椎体、椎弓、椎板、上下关节突、横突与棘突。上下关节突之间有一狭窄区，即为椎弓根峡部。如该部骨化不全，或有潜在的软骨缺损，即形成先天性峡部骨不连。其缺损区位于上下关节突之间，该椎体与后部椎板无骨性联接，与相邻椎体仅靠软组织联系。如该处发育薄弱，再加上某种程度的外伤或劳损，也可导致薄弱的峡部发生骨折。其机理与疲劳骨折相似。
另有解释为：在胚胎发育过程中，每个脊椎骨都是由三个成骨的初发骨化中心所生成，即一个骨化中心生成椎体，其它两个骨化中心各形成椎弓的一半。青春发育期又出现五个次发骨化中心，其所形成的骨骺添加于椎体的上、下面和横突与棘突的尖端部初发骨化中心发育受阻时，可导致椎弓后面不完全闭合的现象。若脊髓和脊膜从此裂口处向外膨出，称之为脊膜膨出症；若无脊膜的膨出，则称之为隐性脊椎裂。
椎弓初发骨化中心，又在每侧分为两个骨化中心小体，前一骨化中心小体发育形成椎弓跟、横突及上关节突，后一骨化中心小体发育形成下关节突和棘突。如果前、后两个骨化中心小体不发生骨性连接，中间以纤维组织所代替，则形成椎弓峡部裂。次发骨化中心的骺板发育受阻时，则可产生青年期脊柱侧弯症，或横突和棘突的连接异常。
【病因】
过去将脊椎崩裂的原因统归至先天性与外伤性两类;但实际上真正最为多见的乃是由于退行性变所致者，约占全部脊椎崩裂者的60%以上。椎弓峡部不连及脊椎滑脱的发生原因与下列情况有关。
１．初发骨化中心前、后小体发育受阻 椎弓的初发骨化中心前、后小体在发育过程中受阻碍，致使椎弓峡部不发生骨性连接。目前有人认为与遗传因素有关。
２．急性损伤 突然的腰部过度后伸动作，使上位腰椎下关节突与下位腰椎椎弓峡部猛烈碰撞，产生峡部骨折。
３．慢性损伤（劳损） 长期的腰部反复过伸动作，可使上位椎骨的下关节突与下位椎弓峡部不断产生相互冲击、碰撞、磨损，形成慢性劳损。久之，则导致峡部疲劳性骨折。
【发病机制】
1.创伤性因素
腰椎峡部可因急性外伤，尤其是后伸性外伤而产生急性骨折，患者可闻及骨折声，局部休克期过后出现剧痛及活动受限。此种情况多见于竞技运动现场或强劳力搬运工。其发生部位以第4或第5腰椎为多见,但亦可见于其他椎节。
2.先天遗传性因素
腰椎胎生时有椎体及椎弓骨化中心。每侧椎弓有两个骨化中心，其中一个发育为上关节突和椎弓根，另一个发育为下关节突、椎板和棘突的一半。若两者之间发生不愈合，则形成先天性峡部崩裂，又称为峡部不连，局部可形成假关节样改变。当开始行走以后，由于站立、负重等因素，可发生移位，尤其是双侧峡部崩裂者，可使上方的脊椎向前滑动，称为脊椎滑脱。也可因骶骨上部或腰5椎弓发育异常而产生脊椎滑脱，其峡部并无崩裂。此种先天性病因亦多具有遗传倾向，同一家族发病较多。有文献报道父或母与其子女均患本症者。种族因素也很明显，如因纽特人的发生率高达60%,而一般人的发生率在5%～5.7%，这种人常伴有其他腰骶部畸形，如过渡性腰骶椎、隐性脊柱裂等。
3.疲劳性或慢性劳损性因素
到目前为止，多数专家认为：大部分患者系因慢性劳损或应力性损伤在腰椎峡部产生疲劳骨折所致。很显然，腰椎是极容易遭受损伤的部位，因为人在站立位置时，下腰椎承受体重的大部分。腰骶关节是躯干前屈、后伸活动的枢纽，加上腰骶椎的生理弧度，使腰5处于转折点的交界处，所承受的力量最大，特别是某些体力劳动者、舞蹈演员及运动员等，每天必须承受较大的负荷，更增加了下腰部损伤的可能性。从力学上分析，已知上段脊椎传到腰5的负重力分为两个分力：一个为向下作用于椎间关节的挤压分力;另一个为向前作用于峡部导致脱位的分力，使骨质结构相对薄弱的峡部容易延长及断裂。本病多因持久反复作用的应力所致，故其实际上是疲劳骨折。当脊柱前屈时，作用于棘突上的抵抗力使关节突峡部下方承受压缩力，而上部则承受牵拉力。与前者相反，腰椎仰伸时，抵抗力作用于下关节突，以致关节突间部承受牵拉力，而上部则承受压缩力(图1)。腰5承受的应力最大，其次是腰4，故发病率以腰5最多，腰4次之。
4.退变性因素 人体发育成熟后，各种负荷增加，特别是某些负荷超过常人者，例如强度较大的翻砂工、搬运工、举重运动员及男芭蕾舞演员等，其所承担的重量最后都集中到下腰部，并再由此向双下肢传导。在此状态下，由于腰椎本身的生理前凸，腰4和腰5椎体向前下方倾斜，因此这两个椎节，尤其是第5腰椎的承载力最大。在此节段，由上方传递的压应力分为两个分力，如前所述，一个作用于椎间关节构成挤压分力，另一个则为作用于关节峡部的脱位分力。此时，通过上一椎体的下关节突(尖端)，压应力集中至下一椎体的峡部。形成剪力，易使体积较小的椎弓峡部反复遭受此种剪力而磨损，加之该处组织结构较薄弱，因而易引起断裂。本病易发生在劳动强度较大的中年以后。
这种作用于峡部的剪力，其大小与体重、负载力、腰椎前屈程度及腰骶角大小等成正比关系。在正常情况下，椎间关节起减缓作用，如已退变，尤其是严重狭窄时，则起加剧作用。根据这一机制，位于腰椎下方的第4与第5腰椎的椎弓峡部最易发生崩裂，尤以腰5更为多见。统计材料表明，腰4和腰5椎弓崩裂的发生率占全部病例的90%以上，而腰3以上者罕见。
除前述因素外，在中老年人，由于椎间盘退行性变，髓核水分减少，高度降低。弹性减退，以致椎间隙狭窄和椎间韧带松弛。因而易导致腰椎不稳而产生脊椎滑脱。此时峡部可以正常而无崩裂，但其滑脱方向亦与前者不同。其上方脊椎不仅可以向前滑脱，也可向后滑脱,称为反向滑脱。
【临床表现】
１．病史 有腰部扭伤或过劳史，多发生于三十到四十岁的成年男性。
２．可分为三类：
（一）真性脊椎滑脱 即因椎弓根峡部骨不连所致之前滑脱，此类最多见。
（二）假性脊椎滑脱 无峡部骨不连，仅由于脊椎或间盘退行性改变，或其他原因所引起的椎体轻度前移位，较常见。
（三）后滑脱 较少见。
上述三种滑脱之共同症状为慢性腰腿痛，单纯性峡不连多无明显临床症状，但由于腰骶部稳定性较差，局部软组织容易发生劳损。出现滑脱者成年后症状明显，其主要症状为腰腿痛。疼痛部位和性质各有不同，可以为持续性或间歇性，也有仅在过度劳累时始感疼痛者。疼痛可局限于腰骶部，也可向髋部、骶尾部或下肢放射，如坐骨神经痛，椎管狭窄等，其而产生马尾神经麻痹者，卧床休息后疼痛较轻，自卧位起床时疼痛加重。腰部活动时内部偶有移动感。病人有显著之腰椎前突，躯干部略前倾，季肋部与髂骨嵴接近。臀后突，腹下垂、腰骶部凹陷，第5腰椎棘突显著后突。行走不便，有摇摆步态。腰部肌肉痉挛，功能受限，尤以前屈为甚。第5腰椎棘突部明显压痛。
脊椎前滑脱明显的妇女，自腰椎前缘至耻骨联合之距离减小，宛如扁平骨盆，生产时影响儿童进入骨盆。
【诊断】
（１）腰前凸增加，臀部后凸，腰变短、有一横纹沟，呈典型凹心腰，肋缘至髂嵴或胸骨剑突至耻骨联合的间距缩短。仰卧下肢屈曲时，可在腹部触及向前移位的椎体。
（２）可触及患椎棘突高隆（在背部呈肿瘤样凸起），上一椎棘突隐陷、高隆或隐陷的棘突偏歪，偏歪棘突旁压痛，但其上、下棘间隙无明显改变，高隆的棘突可有压痛或异常活动，腰肌紧张或痉挛。仰卧屈髋骨盆旋转试验、直腿抬高试验可为阳性，跟腱反射及下肢肌力可减弱。无神经根、马尾神经受压者，神经系统检查可无异常。
（３）X线检查 本病应常规拍照腰部正位、侧位、（左右）斜位片。尤其是椎弓峡部裂伴有轻度脊椎滑脱的病例，临床上诊断需依据侧位和左、右斜位片的表现，否则本病的诊断不能成立。
１）正位（即前后位） 仅有椎弓峡部裂者，正位片常不易显示。当有明显滑脱时，则患椎体的下缘看不清楚，由于与下位椎体相互重叠，可显示局部密度增高。若椎体滑脱程度超过二分之一者，可呈现新月形浓白影，并与两侧横突阴影相连，形成一“弓形阴影”。
２）侧位 若有双侧峡部裂，可在患椎上，下关节突之间（椎间孔的后上部）看到一透明的骨质裂隙，其宽度与椎体滑脱的程度有关。滑脱越明显，则X线显示裂隙越宽。
明显的脊椎滑脱，在侧位片上易显示。病程较长者，可在脊椎前方发生骨质增上、硬化及腰骶关节变狭窄等继发生改变。
A.分度判定：即将下位椎体上缘分为4等分，并根据滑脱的程度不同，分为以下4度。
正常时，第５腰椎后下缘与第１骶椎后上缘构成一连续的弧线。当化滑脱时，第５腰椎体向前移。根据腰５椎体后下缘在骶椎上的位置，分别为１、２、３、４度滑脱，也可将第１骶椎水平线之垂直线由骶椎前缘向上延伸，正常时，该线不能通过第５腰椎体前缘。
３）斜位 对本病的判定临床意义最大。当将投照球管倾斜40°～45°拍片时，可获得一幅清晰的椎弓峡部图像。并巧合形成一似哈巴狗样影像。
狗嘴——代表同侧横突。
狗耳——上关节突。
眼睛——椎弓根纵断面。
狗颈——椎弓峡部或关节突间部。
身体——同侧椎板。
狗腿——前腿为同侧下关节突，后腿为对侧下关节突。
狗尾——对侧横突。
在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，酷似在狗颈上戴了一根项链，此“项链”愈宽，表示间距愈大，椎体滑脱的距离也愈多，甚至出现犹如狗头被“砍断”样外观(图5)。先天性因素所致者，裂隙两端骨质密度增加，表面光滑，多出现典型的假关节征。外伤性因素所致者在早期可显示清晰的骨折线，但在后期亦有部分病例形成假关节样外观。
本病的诊断与鉴别诊断，根据慢性腰腿痛病史、临床症状、体征，依据正位、侧位、斜位X线片的提示，即可明确诊断。
【治疗】
手法治疗本病，应以解除椎体旋转及软组织扭曲，并适当配合活血祛瘀类手法或药物，达到缓解症状之目的。
１．常规按摩 手法操作分三步进行。一般腰部用力宜轻、下肢宜重手法施术。
（１）推滚揉搓腰部法 病人取俯卧位。术者立于左侧，单掌由上而下推背部督脉线数次，双手掌自腰部推至下肢５到７遍；双手掌指关节由上而下滚腰骶部脊柱两侧３到５分钟；双手掌根或大鱼际部揉、挤上述路线５到７遍，拇指揉、压督脉线数遍；继之，手掌横搓腰骶部，以热为度。本手法可达到活血祛瘀，松筋缓解之目的。
（２）揉压拨拿下肢法 病人取俯卧位。术者用肘部或拇指沿臀部、大腿后侧到小腿跟腱处施揉、拨、压手法３到５分钟，多指（双手）捏拿下肢后侧数遍，拇指压环跳、承扶、殷门、委中、承筋、昆仑等穴。
（３）揉压下肢动腰法 病人取仰卧位。术者立于伤侧，用一掌根或双拇指揉压下肢前面及侧方３分钟左右。继之，将腰部过度屈曲数次，以病人能耐受为度。拇指压伤侧髀关、风市、粱丘、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪，大鱼际部压放气冲穴。
若腰痛剧烈，可揉、压对侧扭伤穴，或揉、压人中、印堂至百会段数遍。
２．腰椎旋转复位法 同腰椎间盘突出症复位手法的坐位法但顶偏歪棘突的拇指在脊柱旋转的同时向外平推。本法对轻度脊椎滑脱伴椎间盘突出症有较好的效果。此法适用于椎体扭转棘突偏歪的病例。
３．持续牵引腰部法 固定方法同腰椎间盘突出症的轻量牵引法，每次牵引２小时左右，每日２到３次。解除牵引后，可做仰卧位腰部过屈手法数次。起床后，须腰围固定腰部，方可行走活动。
【注意事项】
１．平时用腰围固定腰部，防止腰部过伸活动，以稳定脊柱。
２．配合药物治疗。
３．对于严重的脊椎滑脱症，非手术疗法无效者，应动员其外科手术治疗。
