高龄2型糖尿病患者，该如何治疗管理？

高龄2型糖尿病患者，该如何治疗管理？

原创 医生汇 2017-04-13 10:34

病历描述：患者车某， 男， 61岁，确诊为2型糖尿病5年，头痛2天。入院诊断：2型糖尿病； 糖尿病肾病4期；高血压病3级（极高危）； 多发腔梗； 颈动脉、双侧胫前动脉，左侧足背动脉粥样硬化斑块形成；脂代谢异常； 肥胖症。患者病情复杂且年龄偏高，如何对其进行全面的综合管理？

患者车某， 男， 61岁。

主诉：确诊为2型糖尿病5年，头痛2天

现病史：5年前查体发现血糖高，未正规监测和治疗。8月前空腹血糖16mmol/l,祝尔康治疗,血糖控制可。反复饥饿,多食,体重增加15kg.

2天前头痛剧烈,血压 220/120mmhg,尿常规PRO2+,BLD1+,给予对症治疗,效果不佳.

既往史：高血压病10年，“长压敏”治疗.无冠心病史

个人史：吸烟40年,每日2包,戒烟2年,无饮酒嗜好。

家族史：家族中母亲患糖尿病,父母离世。

体格检查：T：36.3℃，Ｐ：70次／分，Ｒ２0次/分，BP：190／110mmHg， H：172cm ，W108kg， BMI:36.5kg/㎡；腰臀比（WHR）1.31.腰围：128cm臀围：98cm神志清，精神可,心肺（-）,双下肢轻度凹陷浮肿，双下肢踝以下皮温稍低，双足背动脉搏动弱。

辅助检查：

项目 结果 单位 参考值

血液检查

血红蛋白 136 g/L 131-172

尿液检查

颜色 黄

透明度 清亮

尿蛋白 2+ -

红细胞 1+

葡萄糖 1+

KET -

肝肾功能电解质：（见图1）

项目 结果 单位 参考值

血常规，粪常规 正常

尿蛋白定量 1524 mg／d 0-150

尿微量白蛋白肌酐比值 560 mg／g <30

糖化血红蛋白 7.2 （4-6.0％）

心血管系列:血浆内皮素稍高,余正常

皮质醇曲线 :正常

甲状腺功能:正常

1年前查体提示颈动脉粥样硬化斑块形成

项目 结果 单位 参考值

全血粘度200且变率 4.75 mpa.S 3.21-4.4

全血粘度200且变率 6.13 mpa.S 4.35-5.68

全血粘度200且变率 10.09 mpa.S 7.35-9.24

全血粘度200且变率 21.52 mpa.S 16.68-20.57

血浆粘度 2.26 mpa.S 1.50-1.88

血沉 8 mm／h 0-15

血沉方程K值 211.70

纤维蛋白原 5.55 g／l 2.00-4.00

心电图：大致正常

心脏超声：大致正常

眼底：动脉硬化；糖尿病视网膜病变4期

足筛查：双下肢动脉血流异常改变，踝/肱比下降。

提示双下肢动脉缺血。

ABI 评价指标大于1.3 动脉硬化；1.0-1.29 正常 ；0.91-0.99 临界值；0.41-0.90 轻度到中度病变；0.00-0.40 严重病变。

右	部位	左
167	上臂	168
103	踝	108
	足趾
0.61	ABI	0.64

双肾超声：

1双肾声像未见明显异常；双侧肾内动脉血流阻力指数偏高。

2双侧肾动脉起始段显示不清，建议其他检查助诊。

双下肢动脉彩超：双侧股、腘、胫后动脉内膜增厚、毛糙并粥样硬化斑块形成。

肝胆胰脾双肾输尿管膀胱前列腺超声：

1中度脂肪肝

2前列腺Ⅰ°增大并伴局限性钙化。

胆、胰、脾、双肾、双侧输尿管、膀胱声图未见明显异常。

头颅MRI：

1双侧侧脑室旁及半卵圆中心白质脱髓鞘改变伴多发腔梗；

2脑萎缩

3右侧小脑半球斑片状异常信号影，伪影？其他？建议随诊观察

腰椎骨密度检查（见图2）

胸部CT增强扫描：右侧叶间裂走行区卵圆形无强化稍低密度影，多考虑良性病变，请结合临床或治疗后复查。

血浆肾素血管紧张素醛固酮心钠素内皮素检查（见图3）

入院诊断：

2型糖尿病

糖尿病肾病4期

高血压病3级（极高危）

多发腔梗

颈动脉、双侧胫前动脉，左侧足背动脉粥样硬化斑块形成

脂代谢异常

肥胖症

综合治疗方案：生活方式干预

硝苯地平控释片30mg 1-2/d,后联合且逐渐调整剂量:厄贝沙坦150mg-300mg 1/d,

阿托伐他汀 20mg 1/d,血压稳定后加用阿司匹林肠溶片100mg 1/d

前列地尔 10ug 静点 1/天

肾小球滤过率检查：（见图4）

血气分析：（见图5）

空腹血糖11→16 → 13mmol/l,餐后13 → 20 → 16mmol/l

阿卡波糖 50mg -100mg 3/天;西格列汀5mg 1/天

联合胰岛素?肥胖如何解决? 薇 xin：vzb0066

艾塞那肽 5ug 2/天，停西格列汀，继续阿卡波糖100mg 3/d

病情转归：

3-16日出院,血压145-165/80-105mmhg,空腹血糖9.3mmol/l,餐后血糖8.4-9.7mmol/l,体重103kg,腰围w：125cm

肝肾功能正常

1月后复诊,空腹血糖8-10,餐后9-13mmol/l,改为艾塞那肽 10ug 2/d,体重101kg,w123cm,

1周前复诊,体重98kg,w122cm,尿常规PRO1+，肝肾功正常，血脂正常,空腹血糖7-8mmol/l,餐后8-10mmol/l.