【防治实践】腹主动脉瘤不是必须手术

动脉弹力纤维和胶原纤维是维持动脉弹性和扩张强度的主要成分，两者的降解、损伤，使腹主动脉壁的机械强度显著下降，致动脉壁局限性膨岀成瘤。当腹主动脉的直径扩张至正常直径的1.5倍时称之为腹主动脉瘤，是最常见的动脉扩张性疾病，一旦破裂出血可危及生命。

但是不是所有腹主动脉瘤患者都需要手术治疗？下面我就来分享一位高血压伴腹主动脉瘤的病例。

一、病历介绍

患者男，74岁，因“血压升高15年，血糖升高7年，头晕3月”于2020-3-23 入贵州医科大学附属医院高血压科。

1、病史

15年前患者偶测血压升高145/90mmHg，之前无发热、咽痛。当时无头昏、头痛，无心悸、胸闷、气促，无双下肢乏力、水肿等不适，夜尿0次，白昼尿2-3次。就诊于外院诊断为“高血压”，不规律予“复方利血平氨苯蝶啶片”降压，测血压130-145/90+mmHg，连续使用1年后改为“氨氯地平”降压，监测血压同前，连续使用7月后停用。后未再服用降压药物，偶测血压130-140+/90+mmHg。

7年前患者体检时被告知血糖升高（具体值不详），当时无烦渴、多饮、多尿，就诊于当地某医院诊断为“2型糖尿病”，血压波动在140-170/85-95mmHg之间，予“阿卡波糖、左旋氨氯地平”治疗，监测空腹末梢血糖6-7mmol/L，餐后2小时末梢血糖9-10mmol/l，血压130-145/90+mmHg。不规律服药。后偶测血压130-150+/80-90+mmHg。

3月前患者无明显诱因出现口角左侧歪斜，自测血压229/110mmHg。当时感头晕、头痛及双下肢乏力，无黑矇、视物旋转等不适，爬四层楼胸闷，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，夜尿0-1次，白昼尿2-3次。次日于贵阳市某三甲医院行头颅CT后诊断为“右侧周围性面瘫”，测血压同前，予“硝苯地平控释片30mg Qd、比索洛尔2.5mg Qd、厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg Bid”降压治疗。监测夜间血压130-140/70+mmHg，日间血压170-190/70-80mmHg。

经针灸治疗后，右侧周围性面瘫较前稍好转。但仍感头痛、头晕，间断发作，头痛为双侧颞部刺痛感，持续数分钟不等，无时间规律，发作时测血压最高170-220/80-110mmHg，再次就诊某三甲医院加用“特拉唑嗪片1mgQn”降压治疗，血压波动130-240/70mmHg。

2天前患者感头痛、头晕较前加重，测血压210/？mmHg，就诊于贵阳市某三甲医院行头颅CT示：双侧放射冠、基底节区低密度灶。K 4.66mmol/L。予硝酸甘油泵入，后测血压不详，头痛稍好转，但仍反复发作，后转诊我院急诊神经科留观，予硝酸甘油静脉泵入降压，血压170-200/90-110mmHg。

为进一步明确高血压原因请我科会诊后以“高血压查因”收入我科。病来精神、饮食尚可，睡眠欠佳，夜尿0-1次，白昼尿2-3次，大便如常，体重未见明显增减。

既往史：小学、中学时未测血压。20岁入职体检时测血压110-120/70-80mmHg，之后未再测血压。

个人史：吸烟50+年，10支/天，未戒烟。偶饮酒50+年，半斤/次，未戒。平素口味淡，有打鼾史，无呼吸暂停史。

家族史：祖父母、外祖父母及父母已故，死因不详。兄弟姐妹均体健。

2、查体

体温：36.6℃，脉搏：81次/分，呼吸：20次/分，血压：212/109mmHg。神志清楚。心前区无异常隆起、凹陷，无震颤，无抬举样搏动，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。双下肢无水肿。神经系统查体：右侧额纹、鼻唇沟稍变浅，抬眉、闭眼较左侧稍减弱，无巩膜外露，鼓腮、吹哨尚可完成。

专科查体：卧位血压：左上肢149/71mmHg，右上肢153/75mmHg；左下肢147/65mmHg，右下肢142/69mmHg。

3、辅查

血常规：WBC 7.45*10~9/L，Neut% 59.1%。

尿常规：GLU 4+，尿潜血（-），尿蛋白（-）。

尿微量白蛋白/肌酐 CREA(24H-U) 5515.00μmol/L，MALB 8.20mg/L，MALB/Crea 13.14mg/g。

血生化：肌酐120μmol/L，尿酸426umol/l，eGFR 40.34ml/min。血钾 4.32mmol/L。甘油三酯 1.85mmol/L，总胆固醇 6.54mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.88mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 5.1mmol/l。空腹血葡萄糖 3.80mmol/L。心肌酶 CK 42.00U/L。脑利钠肽前体 537.90pg/ml。

餐后2小时血糖 11.57mmol/L。

甲功未见异常。

心电图示：窦性心律 HR 73bpm。正常心电图。

心脏超声示：1.卵圆孔未闭。2.左室壁稍增厚；3.主动脉瓣钙化，主动脉窦根结合部斑块形成；4.左室舒张功能降低。（左房前后径31mm，右室前后径19mm，室间隔12mm，左室舒末径42mm，左室后壁12mm，EF 64%）。

腹部彩超：左肾结石。

颈部血管彩超：1.双侧颈部动脉多发斑块形成；2.右侧颈内、外动脉开口处及右侧锁骨下动脉开口处管腔中度狭窄（50-69%）；3.双侧颈总动脉局部内中膜增厚；4.双侧椎动脉超声未见明显异常。

肾动脉彩超：1.双肾动脉腹主动脉端狭窄，建议进一步检查；2.腹主动脉远端真性动脉瘤形成，建议进一步检查；3.左肾结石声像；4.腹主动脉硬化声像。（腹主动脉远端局部管腔呈囊袋样扩张，宽约26.8mm）。

双下肢血管彩超：1、双下肢动脉硬化并多发斑块形成，右下肢股总动脉分叉处及股浅动脉中远段官腔狭窄，2、双下肢深、浅静脉超声未见明显异常。

四肢多普勒示：右上肢血压150/85mmHg，左上肢血压151/80mmHg，右下肢血压134/73mmHg，左下肢血压152/75mmHg，baPWV 右1766，左1722。右侧ABI 0.89，左侧ABI 1.01。

头颅DWI+SWI示：头颅DWI未见明显异常。SWI示双侧中脑黑质致密带模糊。

头颅MRA示：1、双侧颈内动脉C3段动脉瘤可疑，建议CTA检查，2、双侧颈内动脉虹吸部硬化，右侧大脑中动脉M2段局限性狭窄，3、左侧胚胎型大脑后动脉。

颅脑MR平扫示：1、T2WI/FLAIR脑白质深部多发高信号，Fazekas分级II级，2、脑萎缩，3、双侧上颌窦、筛窦及额窦炎，双下鼻甲肥大。

4、诊断

1）高血压急症

2）高血压原因待查：原发性可能大

3）2型糖尿病

4）慢性肾损害 CKD 3a期 

5）腹主动脉瘤

6）右侧周围性面瘫

7）左肾结石

5、处理

左氨氯地平片5mg每日一次

单硝酸异山梨酯缓释片 40mg 每日一次

富马酸比索洛尔片 5mg 每日一次

阿卡波糖片 50mg 每日三次

盐酸二甲双胍片 0.5g 每日两次

阿托伐他汀钙片 20mg 每晚一次

二、病情分析

（图文无关）

1、腹主动脉瘤常见病因及机制

①传统的观点认为，动脉粥样硬化引起动脉壁缺血将导致中层坏死，进而损伤弹力纤维。

②目前的研究则表明，具有降解弹力纤维和胶原纤维的酶类的活性增高，为最常见的原因。

③浸润至腹主动脉壁内的慢性炎性细胞，不但分泌这些降解酶类，而且介导了损伤性免疫反应。

④弹力蛋白和胶原蛋白代谢相关的基因变异。

⑥肾下腹主动脉壁的弹力纤维相对匱乏、自身修复能力薄弱、腹主动脉分又段因血流返折致动脉内压扩大等。

⑦吸烟、创伤、高血压、高龄和慢性阻塞性肺疾病等，也是腹主动脉瘤的易患因素。

2、腹主动脉瘤要不要做手术

腹主动脉瘤最严重的后果是破裂出血致死。一旦腹主动脉瘤发生破裂，高速、高压的动脉血立即喷射入腹腔，在短短几分钟患者失血达到数千毫升，随即出现休克、大出血而死亡。

腹主动脉瘤如不治疗不可能自愈，一旦破裂死亡率高达70% -90%，而择期手术死亡率可已下降至5%以下，因此应早期诊断、早期治疗。但并不是所有腹主动脉瘤的患者都要进行手术治疗。

外科手术适应证：①瘤体直径≧5cm者，或瘤体直径＜5cm，但不对称易破裂者；②伴有疼痛，特别是突发持续性剧烈腹痛者；③压迫胃肠道、泌尿系引起梗阻或其他症状者；④引起远端动脉栓塞者；⑤并发感染。瘤体破裂，或与下腔静脉、肠管形成内瘘者，应急诊手术。腔内修复术对于严重肾功能不全、造影剂过敏者无法使用。

而该患者，年龄大，其腹主动脉瘤直径2.68cm，目前已是慢性肾损害 CKD 3a期，合并糖尿病，且患者多发动脉粥样硬化，手术治疗风险很高。选择改善生活方式、内科治疗对该患者更适合。

①他汀类药物：可以降低胆固醇和低密度脂蛋白，而且一定程度上降低甘油三酯，升高高密度脂蛋白，被广泛应用于抑制动脉粥样硬化。

②β受体阻滞剂：可以降血压、控制心室率等，对血管起到保护效应。

③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：共同作用是减低血管紧张素II受体的功能，使收缩血管、促进肾上腺皮质球状带醛固酮分泌、维持交感神经兴奋的作用变弱，从而有降低血压等作用。

总的来说，积极健康生活方式，控制血压、血糖、血脂等危险因素，对抑制腹主动脉瘤的发生、延缓瘤体的进一步扩张、抑制其破裂有很大帮助。

人是一个有机整体，在治疗某一疾病时，必须综合考虑其他疾病，对患者进行综合评估，选择最适合患者的治疗方式，为患者的健康保驾护航。

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望谟县人民医院心内科医生

李雅茹