呕吐哕下利病脉证治第十七（下）

       下利，脉反弦，发热身汗者，自愈。

       这也是一段，这下利啊我们前头讲了，脉不应该热才对了，而反弦，弦脉与紧脉它一样，是个实脉，那么看起来脉反弦说明这个痢疾不像好的样子，但是这个证候呢，发热身汗者，这个同上面一样，有从表解之的机会，那么出现身汗发热，这个脉弦呢马上就能下去，所以这是一个自愈的表现。

       这个临床也很多见的，无论是脉紧、脉弦，这个下利都比较重，这一般都是发烧没有汗。假设这身上有微热，再自汗出，这大概都要好了，这是表和了，他就由表解了。所以咱们治痢疾，开始没有汗，那么有的时候呢得用发汗剂，用葛根汤，就是这个道理。但是没有表证，你就不要用解表药了。

       下利气者，当利其小便。

       下利气，是什么意思呢？一方面下利，同时出空气，下利并气一同排出，这个很常见的。他大便并不太多，但劈里啪啦很响呢，下的尽是气。那么这一类的病啊，大概都是水谷不别的时候多，这个都是水泻。当利其小便，就可以好的。那么后面也有不利小便的，真正有点虚寒了，可以吃收敛、温中药。

       下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。

       寸以候外了，这是寸关尺的寸。寸脉反浮数，说明这个下利啊正在进展呢，这个是外邪挺盛，所以脉浮数。但是尺中自涩，尺以候里，关前以候表，关后以候里。但是看那个尺中自涩，里头血虚了，邪高热于外，而血虚于内，这种下利啊一定清脓血，血分有所丧失了，这样的一个高热，一定是脓血便，脓血痢疾的这种症候，脉证就这个样子。

       这个热利如果脉又浮又数，而尺中又特别的虚涩，那么阴分有伤，热挺高的，这肯定是一个便脓血的一种痢疾。

       下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。

       下利，如果他清谷，这个清谷就是便谷，古人这个如厕叫做清，清是个动词，就是大便。所便的是什么呢？完谷不化叫清谷。那么这说明胃不但有寒而且虚，他不能消谷，就是胃不能消化水谷，所以下来的东西都完谷不化，这说明是虚寒呐。那么虽然有表证，也不可攻表，如果攻表，汗出，使胃里头的津液更伤，那么胃虚了，下焦的水饮就往上冲逆造成胀满。

       这个在《伤寒论》中咱们也说过了，里头有虚寒证的时候，你得先温里，如果再有表证，才能攻表，这是一个定法。

       下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解。病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。

       下利脉沉而迟，这是里寒哪，脉沉迟的这种下利，都是里寒。其人面少赤，脸有点热象，就是面发红，身反而有微热。下利清谷者，这是针对脉来讲，他本来是脉沉而迟的下利，这是里虚寒的一种下利，但是这个人呢「面色赤，身有微热」，这就是所谓浮郁在表了。浮郁在表这句话是什么意思呢？就是要从表解，就是有表证，想从表解但达不到发汗的样子，所以面红、身上又微热，但是没有汗，古人管这个叫浮郁在表，就是要解表，可解不了。

       这个就是阴寒下利，反而阳气浮郁在表，说明这个病啊，有欲自表解的机会。那么他这个表解，与上头是一样，这么一个虚寒的下利要是表解，一定要发生瞑眩的，底下这句话就说明他这个病治愈的时候发生的瞑眩状态。

       必郁冒，汗出而解，病人必微厥，这几句话就是他要自表解的时候，发生的情形，郁冒就是昏冒，咱们现在的话说呢就是近似休克，当时人事不知，出一身汗，这病可就好了。那么这个人呢，本来他四肢不冷，这时候他四肢微厥。四肢微厥，郁冒汗出，这都是一个瞑眩状态。

       所以这个病要是久病、虚病，无论是自愈，或是吃药中病而好病，常常发生这种瞑眩状态。这个瞑眩状态挺吓人，你看当时这个人，昏冒、不认识人、只管出汗，看着挺危险的，手脚也凉了，这不吓人嘛，可一会儿都好了，他这个瞑眩过去了，整个病就完全好了。所以然者，其面戴阳，下虚故也，为什么他有这些症候的反应呢？就由于他「其面戴阳」，其面戴阳说明这个病有欲从表解之机会，他准要自己出汗而解，可是人要是不虚，是不会有这种情况的，所以说下虚故也。他有下利清谷的虚证，那么这个要是自愈啊，他非发生瞑眩状态不可，就是郁冒汗出，其人微厥。

       这个地方都挺好的，这在临床上也是容易遭遇的，不管这个病人是自个儿有这种反应，还是我们给他吃药，体虚的病人都容易有这种反应，那么就得告诉病家了，有这个反应不要害怕，这个病要是折腾就不会好，要是不折腾马上可以好了。这个瞑眩的状态也是各种各样的，这个在伤寒论讲得多。

       下利后，脉绝，手足厥冷，晬频率还，手足温者生，脉不还者死。

       下利后，就是下利已经止了，可是没有脉，所以说是脉绝。手足也厥冷，看这个样子就是有虚脱的样子了，那么这个要好好观察了。晬时，就是骤时了，如果脉还，手足温，这说明胃气恢复了，那么这个人没有问题。

       他就是由于泄利太甚，人太虚了，虽然下利止，可是他的胃气没有恢复，所以发生脉绝、手足厥冷这种情况，那么他如果胃气恢复，人就没问题了。如果脉不还者，那是胃气已衰了，胃气已败了，那就始终也不会还了，那就非死不可。

       所以这节这个下利，这都是阴寒下利，咱们讲的少阴病篇，那里很多，那么霍乱病篇里也有。这人由于下利啊，精气丧失太厉害了，那么下利止了，如果丧失精气，但是胃气没败，他能恢复的，虽然出现脉绝，就是没有脉了，可是胃气没败，那么他可以恢复。但是也有那个下利止，根本不是那个病好了，他是无可排泄了，身上的津液脱尽了，那么这个止，根本是病就没好，那纯粹是个虚脱的样子，那非死不可，那他不会恢复的。所以在临床上这种情形也是有的。

       下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表直桂枝汤。

       这一段也见于《伤寒论》。下利腹胀满，腹胀满是太阴病的表现。下利，腹不应胀满，因为下利这是一个有所损的情形嘛，反而胀满，说明是虚。那么这个虚，已经出现腹胀满了，当然还有旁的症候了，腹满而吐，食不下，自利益甚，这是太阴病。他这个胀满是虚胀、虚满，同时他也不能吃东西，那么这种的下利，虽然身体疼痛，身体疼痛是表证了，也不要先救表，应该先温其里，后攻其表，这是定法了。

       本来他是表里并病，既有表证又有里证，如果里证是虚寒，得先用温补的这种措施的话，那你不要先攻表，要舍表先救其里。如果表里并病，里是实证需攻，比如像太阳阳明并病，那是先解表后攻里，这都是定法。

       虚，你得先救，你不救，你一攻表，里就更虚了。所以这一段，他是《伤寒论》拿出来的，这下利腹胀满是一个例子了。如果下利清谷，那么身体疼痛，也是先救里，下利清谷这就是里虚寒的一种下利，跟这个腹胀满是一样的，也是个例子，那么温里呢只有四逆汤了。

       那么攻表宜桂枝汤。为什么？他这个下利啊，那么只是身疼痛，这个表证并不是实证那个样子，他由于先下利，里头那么虚，这个时候没有用麻黄剂发汗的这种情况，下利是津液有所损失，所以这个桂枝汤的应用，总是以津液有所损失为先决条件，所以无论他是发汗后表不解，还是下之后表不解，那么这个时候只能用桂枝汤，不能用麻黄汤。

       但是表里合病同时发生的，既下利又有表证，这个时候你看脉的情形，脉实者可以发汗，所以用葛根汤，不过得是合病，并病不行。并病他是先有表证，过了一个阶段了之后，传里而发生里病，这里讲得都是传里之后。那么在表证的期间，后来又传里而为下利腹胀满，这是一种虚证，这里没有再用葛根汤的机会，就是没汗也不能用，这我们要注意。这个合病不是这样，它是同时发作的，一点没虚，而且他脉也硬实，所以在太阴病有这么一段「太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤」，其实不是真正的太阴病，也就是表里并病，但是他脉浮，脉浮而没有力量，像脉浮缓这种脉浮，不是脉浮紧，那也是要用桂枝汤，也不能用葛根汤。这个地方啊，在临床上要注意。

       所以下利有表证，这是在合病这个阶段，同时发作，非先解表不可，但是解表呢，方剂有几种了，有葛根汤、桂枝汤，还有白通汤。白通汤就是人有少阴病的外观，有「脉微细，但欲寐」的这种情况，么这个也得解表。解表呢，用普通的药不行，得用亢奋药，所以他用葱白配合干姜、附子了。所以应该还要看看《伤寒论》，这个下利是一大篇，有热利、虚寒利反复的这么叙述，这与我们学治下利还是有用的。

       下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。

       这一段好得很。这个心下坚啊，这是一个实证，这个准拒按的。其脉平，这个下利的这个脉，一般说呢，他要没有心下坚，出现脉平，问题不大，如果心下坚而脉平，肯定是实。

       那么为什么急下呢，这与吴又可的《瘟疫论》是一样的。一般来说，因为这个下利的关系，里头不能再结实了，可是他胃这个地方坚，表示他结实了，说明这个病了不起啊，一方面下利，一方面结，结者自结，下者自下，一方面泻肚，一方面他胃里头凝固起来了，结实了，就是胃家实这种反应来了。这说明这个病来得相当猛啊，这要不加以急治，危险得很。

       所以这个病最容易给人耽误。他不只是心下坚，也疼，拿手按他，拒按。这个要注意，有一种痢疾就是这样。这个我遇到过，就一个老太太得了这个病，这个病还不是新得的病，我给她治的时候，已经痢疾一个多月了，我看她那样子，不行了，她脉偏迟，但是舌苔重，干得不得了，我摸摸她的胃口，身上都僵硬了，而且她叫唤，她拒按，她就是心下坚。后来我说得了，干脆吃大承气汤，我跟她孩子说这药虽然是猛药，但你给她少量服，频服，你观察啊，自己的妈妈，你一宿没睡觉也没关系，一会给她吃点，一会一会给她吃点。就这么一个药她吃也不泻，全剂吃完了才泻，泻什么？竟是干大便。我第二天去，她弄了个木桶，就听到亢亢响，就那样了。

       所以这个痢疾厉害，应该急下之，宜大承气汤，没有什么可以疑虑的，这是一种。其脉平，心下坚，坚且痛啊，急下之，宜大承气汤。这下利不应该结实，可这个厉害，边下边结，吴又可说是瘟疫，一方面下一方面结。他这样怎么着的，津液很快丧失，而且结实厉害，如果津液丧失到家了，人虚下来了，那结实就没办法治了，大承气汤已经不能用，那就坏了。所以病实人虚，下之得死，不下更得死，那非得把人耽误了，所以非得急下。

       下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。

       在《伤寒论》里也有这么一段。脉迟，本来是个不急的脉，是胃虚胃寒，但脉迟与滑同时见，这个迟说明正是实，而且实到相当程度，阻脉气滞，所以这个脉不流畅，不那么快而且滑，这是有里实，不可轻视。这个利啊不是要止的样子，得急下之，宜大承气汤。

       下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。

       这一段与上面那段就差一个迟，脉也滑。下利，脉不应该滑，反滑者是里头实。当有所去，下乃愈，这一攻就好，宜大承气汤。为什么不说急下呢，他脉就只是滑，还没到迟的程度，上面那个迟说明证有欲虚的表现，那你再给延误，就不行了。那个迟滑比这个厉害，它里头的那个实啊，已经阻脉气滞了，所以脉也不那么流畅了，这得急下。底下这个虽然滑但是没有那种情况，也得下，但不是那么急。

       所以张仲景这个辨证啊极有分寸的，旁人在这里头搞搁那东西都不行，你看头一章那个脏腑经络先后病，与他的文章就不一样，就是论脉论证也不一样，所以一看就知道不是张仲景的，所以这个书啊经过王叔和收集、整理，大概后来又散失了，它不像伤寒论那么完整。这个后人附的东西也不少。

       下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。

       这个说休息痢的了。下利本来已经好了，那么到某年某月某时，他又复发了，这就是病毒没尽的关系，那非攻不可。这种事情啊也是常见的，你看咱们在临床上，遇到痢疾，一般都喜欢用乌梅这个东西，常常一开始就用这种收敛药，痢疾好了，但是不久又反复了，这说明也是休息痢的一种。尤其这个热痢一开始就用收敛这种方法的，没有复发的，我观察很少，那都是该攻不攻，把病毒遗留到里头了，那早晚也是祸。他就是痢疾不再发，也能为其它的祸患。

       这个就是他说下利已差，认为是有寒虚啊，有自己没治的，他也就是还好了，再有自己吃些烧鸡蛋啊，这都是一种补法，当时看起来也好了，但是不久就复发了。复发之后，你要不泻，一半时他也不好的，这也依法当下，宜大承气汤。这个大承气汤，我们也不必太迷信，不必非大承气汤不可，我们要看情形了。如果恶心、胸下满，那大柴胡汤就行。要是没有柴胡证，调胃承气汤啊这也是常用的药，也有大黄、芒硝，但是没有厚朴、枳实，他不那么大胀大满。如果胀满得厉害，大承气汤是非用不可的。不那么胀满，用调胃承气汤就行。我们不一定非得用大承气汤不可，但真正大实大满还得用的。

       这个书啊，他的证候总是不全，因为在《伤寒论》里头都有，所以他在这里就随便那么一说。就算是休息痢，当下，也是用大承气汤。大承气汤证当然是大承气汤，没有大承气汤证，下之也是可以的，这是随证而施了。大承气汤方在痉病里头，咱们已经讲了。

       下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。

       凡是谵语都是胃不和、有燥屎，没有其它的问题。这里用小承气汤，说明胃不和发谵语，这个有燥屎，一般是用小承气汤，没有大的潮热，也没有其它非得用芒硝不可的症候，就用小承气汤微和其胃，也能治谵语嘛。

       小承气汤比大承气汤差不少啊，虽然有厚朴、枳实、大黄，但是没有芒硝。这大黄没有芒硝，它解热力量差，因为小承气汤它没有潮热。假若热得厉害，你还要搁芒硝，没那么胀就搁调胃承气汤，厚朴、枳实去掉。如果又胀又有热，实得都厉害，可以用大承气汤，只胀而没有那么大的热，可以用小承气汤。

       下利便脓血者，桃花汤主之。

       这个也见于《伤寒论》少阴篇。下利便脓血者，桃花汤主之，这是有问题的，他这个说明的意思啊，就是久便脓血，这种下利不止的话，那么确实也变成阴虚证候了，可以用桃花汤，不然的话不要用它。便脓血这种下利，十有八九都是实证，用桃花汤的机会相当的少。那么他病得相当久了，的确是有滑脱的样子，那么你看吧，他这人绝没有热象了，这时候有用桃花汤的机会。桃花汤还是好药的，但是我们一般遇到痢疾，不要就用它，这个不好的，这个把病邪关到里头了，会出毛病的。

       它这个药里有赤石脂一斤，一半把它挫了，当饮片就是煎，一半呢，筛成细末，单独搁，它另服的。干姜一两，粳米一升。赤石脂这一个药，主要是收敛，那么稍稍加点干姜这个温药，所以非虚寒滑脱的这种便脓血的痢疾不能用。那么这三味，以水七升，煮米令熟，米熟了汤成就是这个意思，然后去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，所以单独预备一半筛末，它是一斤啊，用半斤煎，那半斤留着这么单吃的，一回吃方寸匕，拿着现在说，就是不到 3 克。日三服，若一服愈，余勿服。所以这个药收敛止泻的力量相当大。

       热痢下重者，白头翁汤主之。

       这个热利下重是个实证，里头有所实，所以以利去除，那么这个跟上面的桃花汤不同，它是实证，临床上也常见便脓血，那么用白头翁汤去湿清热，所以热利的脓血便白头翁汤它好嘛。

       但是这个下重，就是里急后重了，这个只是用白头翁汤效果没那么好，通过临床验证，还是加大黄好使，就白头翁汤加上六克的大黄，这里白头翁二两是错了，白头翁应该搁三两。不愈，更服，这个药一点也不像那个桃花汤，多服是没有问题的。那么真正有里急后重要加大黄好；要是血便呢，要加阿胶。

       咱们遇到痢疾有的是，尤其这一种痢，就是有一型痢疾，它下的东西就是血汤子，这种痢疾啊，用白头翁加甘草、阿胶，比较好的，这个大黄可以不加，真正的血便并没有里急后重，咱们说的这种就是病菌感染的痢疾，这个痢疾不好治啊，他的大便就像熟米饭的米汤那个样子，可颜色是红的，那里头其实全是血，这种痢疾也是热痢，用白头翁加上甘草、阿胶，比较好，这个我也用过。

       本段一般热痢下重，可以用白头翁汤。如果里急后重得厉害，里急后重就是蹲肚，就是自下，这类的呀大概都要搁点大黄，书上没有，这是根据临床实践上那么体会。

       下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。

       下利后，痢疾好了，可这人呢更烦，就是说在下利时他就烦了，那么下利好了他还烦，说明里头还是有热了。但是按心下，没有实，不是心下坚，他心下濡，表示这个里头没东西，所以说为虚烦也，那么用栀子豉汤就可以了。

       这个虚烦不是真正的虚衰那个虚，咱们讲虚劳那个是真虚，这个不是的，这个栀子豉汤也是苦寒药，它这个「虚」是对应承气汤说的，是对胃家不实而语的，不是真正那么虚，所以管这个也叫虚烦。

       栀子豉汤治烦还是相当好的，心中懊憹，烦得不得了，吃这个药挺好使的。它就栀子、香豉两味药，其实这药不是吐药，它后头说这个得吐可止，不是这么的，我常用这个药，一点也不吐。

       下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

       下利清谷而厥，四肢厥冷，这是所谓里寒了。但是反有外热汗出，这个外热指的就是汗出，他身上多少都有些微热，那么就是里寒外热，这是根据他这个条文上的意思。

       那么真正下利清谷又厥逆，与前面讲的其面戴阳是两样的，那个戴阳是在上头，它还有表证，还得出汗，所以也要从上边出，上边受之，这个有表证自然有气上冲了。那么他这个外热不是这样，颜面当然还是苍白色，可不是浮阳戴面，不是要从表解，这个汗出的确是脱汗，这是虚脱的样子。凡是真正的阴寒重证而外边有点热，这都是无根之火，这就危险了，是虚阳外散的意思，所以赶紧用通脉四逆汤。

       通脉四逆汤就是四逆汤，它又加重了附子、干姜温性亢奋药，你看看这个方子就能看出来。他这个附子用大者一枚，附子这个药大于一般的附子，分量是不一样的，大的特别重。干姜呢，一般用三两，强人可以加四两，所以这两个药都加重了，可见这个虚脱啊非用温中，恢复胃气，以这个为第一要务的，不然的话不能行的。它这个附子有亢奋作用的，咱们现在说它强心，有强心作用。那么下利清谷，四肢厥冷，同时再汗出不止，这种热不是真正的热了，这是虚脱的一个样子，所以赶紧用通脉四逆汤来挽救。

       下利肺痛，紫参汤主之。

       这个有问题的，下利肺痛这个难解释，而紫参也不是可以治肺痛。紫参在《本草》上是苦寒药，它的治疗近似柴胡，它也治心腹坚、邪气积聚，同柴胡差不多，而且它通二便，利小便、通大便。可见这个下利也是一种自下，就是痢疾那个痢，他用紫参配合甘草来治疗。

       至于这个肺痛不可解，恐怕有问题的，这里有错简。那么这个方呢，治这种热痢，里急自下这种情况，可以用。

       气利，诃梨勒散主之。

       诃梨勒它是治虚胀冷气，它起这个作用。虚胀，表示里头有冷气，那么这种气利需要用这种收敛药。诃梨勒它收敛，它治这个虚胀冷气。

       我们前头说「下利气者，利其小便」，那么这个呢，它用诃梨勒散，这个病是虚实之分。一般这个下利气，你就是把水分消就行了，就是使之水谷一别就好了。如果里头是虚寒的情况，可见冷气啊出虚恭啊，要排出就觉者冷，那么这个应该用温性的诃梨勒散。

       到这讲完了。底下又是两个附方。

       《千金翼》小承气汤，治大便不通，哕数谵语。

       他这个对的，哕数者就是哕逆得相当厉害，这跟我们前面说的视其前后，知何部不利，利之而愈，是一样的。如果大便不通，哕逆频数，再谵语，那当然可以用小承气汤了。

       小承气汤是胃不和而谵语，正可以用它。同时这个哕逆就是由于谷道不通的关系，你吃它就可以好了。这个其实前头也有了，就是哕，视其前后，知何部不利，利之而愈。这个《千金翼》提出这个方子是对的。通大便不是随便就用小承气汤的，要有谵语才可以用。

       《外台》有个黄芩汤，这个黄芩汤与我们前头那个四物黄芩汤不一样，这个可以起名叫六物黄耆，近乎半夏泻心汤这类药。里头有黄芩、人参、干姜、 桂枝、大枣、半夏。那么这个药当然是健胃止呕。它有人参、干姜健胃，有半夏它止呕，同时它有黄芩，也解烦，虽然没有黄连，但是有黄芩。我们前头讲白头翁汤时，说这个这个黄芩、黄连它都是治下利，解烦止利。

       所以这个方子一方面补胃治虚，有人参、干姜、大枣这些药；同时有半夏、干姜又能止呕；有黄芩呢也能治下利除烦，所以它治干呕下利，这是在《外台》上有这个方子，与半夏泻心汤差不多。