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腰痛治疗:腰椎管狭窄

 豫西南客的书馆 2017-04-13

    腰痛治疗:腰椎管狭窄

    椎管:全部椎骨的锥孔共同串成一条管称为椎管,管内容纳脊髓及被膜等结构。

    构成形态   

    椎管由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成,上接枕骨大孔与颅腔相通,下达骶管裂孔而终。其内容有脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织等。

  1.椎管壁的构成椎管是一骨纤维性通路,其前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成,后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节,两侧壁为椎弓根和椎间孔。椎管骶段由骶椎的椎孔连成,为骨性通路。构成椎管壁的任何结构发生病变,如椎体骨质增生、椎间盘突出以及黄韧带肥厚等因素均可使椎管腔变形或变狭窄,压迫其内容物而引起一系列症状。

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  2.椎管腔的形态在横断面观,各段椎管的形态和大小不完全相同。颈段上部近枕骨大孔处近似圆形,往下为三角形,矢径短,横径长;胸段大致呈圆形;腰段上、中部呈三角形,下部呈三叶形;骶段呈扁三角形。椎管以第4~6胸椎最为狭小,颈段以第7颈椎、腰段以第4腰椎较小。
    腰椎管狭窄症

    腰痛治疗:腰椎管狭窄
  腰椎管狭窄症,是由原发因素或继发因素所产生的椎管腔比正常狭小,以马尾神经受压、出现间歇性跛行和间歇性疼痛为特征的一种腰腿痛疾病。多发生于四十岁左右的男性体力劳动者。

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  【解剖生理】

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  椎管是由多个脊椎的椎孔(由椎体和椎弓围成)纵行连接而成。因内藏脊髓,又称为脊髓管。椎管的前壁为椎体、椎间盘、后纵韧带,侧壁为椎弓根、椎间孔(因脊神经通过该孔离开椎管,故又称脊神经孔)部分弓间韧带(因肉眼观呈黄色,又称黄韧带),后壁为椎板、关节突和弓间韧带的大部分。椎管壁的韧带组织,有极其丰富的血管和神经分布。腰部椎管的主要作用,是保护脊髓及马尾神经根。

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  【病因病理】
  1.原发因素 由于先天发育因素所致的椎管腔狭小,(这种椎管狭窄,系由先天性发育异常所致。故椎管的前后径和左右径都一致性狭窄。椎管容量较小,所候任何诱因都可使椎管进一步狭窄,引起脊髓、马尾或神经根的刺激或压迫症状。如横管横断呈三叶形常可使侧隐窝狭窄。)称为原发性椎管狭窄,临床比较少见。如全腰椎椎板增厚、腰椎椎弓崩裂、隐性脊椎裂等。

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    椎管狭窄的标准:

    1)腰椎管的横径小于二十毫米,前后径小于十五毫米,为椎管狭窄;

    2)椎管前后径乘横径与椎体前后径乘横径的比例,正常为1比4.5,如椎管径比例少于此数者,应考虑椎管狭窄的可能。椎管与椎体的比例,在X线拍片上的测量不够精确,故多在椎管造影时进行测量。

     腰痛治疗:腰椎管狭窄
  2.继发因素 为后天多种因素引起的椎管狭小,多数继发性椎管狭窄的病例,原来就有发育性狭窄。如椎弓根过短、椎板肥厚、关节突肥大等。在发育过程中,这些结构自继发增生性改变,易出现椎管狭窄的症状与体征。

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腰痛治疗:腰椎管狭窄


  (1)黄韧带肥厚 是引起椎管狭窄的多见原因,腰部黄韧带的正常厚度为4毫米,若其厚度超过4毫米,则为增厚(黄韧带是一种弹性很强的组织,纤维方向近于垂直,起始于上一椎弓的下缘,抵止于下一椎弓的上缘,与两侧小关节和棘间韧带前部互相融合)。当脊柱前屈时,黄韧带上下伸展,脊柱伸直时,黄韧带收缩,正常情况下,不形成皱褶。在反复的间接外伤、慢性劳损的基础上,可引起黄韧带退变、增生、肥厚。。当脊柱过伸运动时,该韧带发生皱褶,挤压脊髓或马尾神经,并可引起循环障碍。

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  (2)椎间隙狭窄及小关节肥大 由于椎间盘的退变,引起椎间隙狭窄、椎间韧带松弛、椎体相对位置改变,甚者可发生假性滑脱。关节突由于增加了额外负担,而继发退行性变、增生肥大,产生椎间孔的狭小,压迫脊神经根。
  (3)椎板肥厚 椎板的增生、肥厚,亦可造成椎管腔狭小。椎板厚度超过7毫米者,即为肥厚的表现。
  3.医源性因素 由于手术治疗不当,所致的椎管腔狭小,称为医源性椎管狭窄。如椎弓峡部裂伴脊椎滑脱的病例,施行植骨手术后,骨块压迫或因手术后创伤组织形成的瘢痕、增生过多等所引起的椎管狭窄。
    4.外伤性椎管狭窄,当脊椎受到外伤时,尤其是当外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄,压迫或刺激马尾或神经根,引起椎管狭窄症。其他骨病所致之椎管狭窄症,如畸形性骨症和氟骨症等,均可因椎体、椎板、和软组织增厚而使椎管内容减小,压迫或刺激神经根引起椎管狭窄症。
    5.脊柱滑脱性腰椎管狭窄:由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时,因上下椎管前后移位,使椎管进一步变窄,同时脊椎滑脱,可促进退行性变,更加重椎管狭窄。
    6.腰椎部的各种炎症:包括特异性或非特异性炎症,椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、氟骨症、Paget氏病及椎节松动均可引起椎管狭窄症。  

    腰痛治疗:腰椎管狭窄

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  【临床表现与诊断】
  1.发病年龄、性别 本病出现症状的年龄,多见于四十岁以上的重体力劳动者,男性多于女性。尤其是腰椎4~5和腰5骶1最多见。
  2.症状 以间歇性疼痛和间歇性跛行为特点。

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     主诉之一是怕走路,有的只能走几十米或百米左右,甚者仅仅站立或挺腰时,即可出现一侧或两侧下肢疼痛、麻木、发胀、无力或感觉异常,继续行走,可出现下肢发软或迈步不稳,坐下或蹬下休息几分钟后症状可明显减轻或消失,而又可继续行走。骑自行车多无症状(此种表现与血栓闭塞性脉管炎相似,但其足背动脉、胫后动脉搏动良好)。间歇性疼痛与跛行,是因马尾神经受压,缺血所致,故又称为马尾性间歇性跛行及疼痛。随病情发展,症状可有开始的间歇性发展到持续性加重的趋势。晚期则出现下肢肌肉萎缩、肌力和腱反射的改变。
  3.体征 

 (1)咳嗽、喷嚏,大笑等腹压增加时,并不引起腰腿痛症状的加重,这是因为狭窄部位常可发生脊髓腔梗阻,脑脊液的循环已不受腹压变化的影响。伴有腰椎间盘突出时则腹压增高可使症状加重。 

 (2)腰部后伸,腰腿痛加重,向前弯腰则症状减轻。患者常采用略向前屈腰的姿势,以保持椎管的通畅,防止疼痛。 

 (3)站立或行走时,腰腿痛显著,卧床休息片刻后症状缓解。本病患者自觉症状多而较重,但在体检中阳性体征则不明显,原因是病人在仰卧时进行检查,某些特征已因平卧而消失。腰椎间盘突出症则不相同,常须卧床数天或十数天症状始有缓解,且阳性体征较为明显。 

   若椎管狭窄同时伴有椎间盘突出者,则可同时兼有两者的症状,对此即使做椎管造影也不易区别,只有在手术探查中才可发现突出的椎间盘组织。椎间盘突出,可进一步加重椎管狭窄的症状,两种疾病可同时发生,也可先后出现。 

 (4)患肢动脉搏动良好,腱反射,直腿抬高试验多正常。    

  (5)下肢知觉异常或减退。两腿无力,膝跟腱反射不正常及括约肌无力,二便障碍等。
  4.X线检查,对继发性椎管狭窄者无明显异常显示,原发性椎管狭小者,可提示椎弓根短粗,椎弓根间距(椎管横径)小于二十毫米,椎体后缘与棘突基底间的距离(椎管前后径)小于十五毫米者,可考虑椎管狭窄症。继发性椎管狭窄,采用椎管碘油造影,可发现油柱呈节段性狭窄(呈葫芦状),或完全梗阻,后者可于弯腰或卧床休息造影剂通过。若油柱的前后径小于8毫米,即可确诊为腰椎管狭窄。
  根据发病年龄在四十岁以上,符合间歇性疼痛和间歇性跛行为主症;腰部后伸时,下腰部疼痛及下肢疼痛、麻胀加重;行走、站立时疼痛,蹲下或卧床休息后症状缓解;患肢动脉搏动,腱反射正常,直腿抬高阴性,主诉与客观检查的矛盾,结合X线提示结果,即可作出诊断。不难与其它疾病引起的腰伴腿痛进行鉴别。
  【腰椎管狭窄症的严重性】

    腰椎管狭窄症通常只在走路时造成腿部不适,治疗后通常会完全康复。不过,如果延误治疗的话,有机会带来更严重的问题。

    永久失去知觉 – 腰椎管狭窄症可能会导致患者的脚或腿部失去知觉。因此,患者若有伤口破损时可能察觉不到,最后演变成严重感染。

    肠道或膀胱功能受损(马尾综合症)–这并发症比较难预测。即使及时进行手术,神经功能缺损的康复程度亦难以预计。

    肌肉萎缩 – 即使受压的部份得到舒缓,仍有机会变成永久性的肌肉萎缩。

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  【治疗】

  中医认为,先天肾气不足、肾气虚衰,以及劳役伤肾为发病的内在因素。若反覆遭受外伤,慢性劳损,以及风寒湿邪的侵袭为其发病的外在因素。其病理机制是肾虚不固,风寒湿邪阻络,气滞血瘀,营卫不得宣通,以致腰腿痹阻疼痛。《金匮翼》载:“瘀血腰痛”,“血脉凝涩,经络壅滞。”本病为脉络受阻,瘀血为病。肾主腰脚,其经贯脊络肾,肝藏血主筋,治之宜从肝肾二经着手,采用活血化瘀,通经活络,滋肝补肾法进行加减、辩证论治。
  按摩手法治疗本症,对部分病例可取得一定疗效或满意的效果。手法治疗本病的作用,在于消除椎管壁软组织的扭曲和肿胀,以舒通脉络。如腰椎间盘突出、脊椎滑脱的部分病例,及原来就有椎管腔狭小,加之损伤引起的水肿等病理改变所造成的继发性椎管狭窄,均可参照有关章节的治疗手法进行施术。
     若按摩治疗无效或症状状明显加重者,应停止手法治疗,动员其手术减压。一般应非手术疗法观察1到3个月,不宜轻易把本症排除于按摩治疗之外,但施手法时,一定要慎重,手法不能粗暴,过猛,避免引起新的损伤。手法同时可配合内服中药,以提高治疗效果。内服中药如下:
  通督活血汤(经验方)治腰腿痛、腰椎管狭窄症。 

   处方:当归9克、赤芍9克、丹参9克、黄芪十五克、杜仲9克、狗脊9克、苏木9克、地龙9克、鹿角9克。煎服。
    防护虽然我们无法防止背部出现与年龄有关的变化,但以下的步骤可以帮助我们保持脊椎和关节健康:

    定期运动 - 这有助于保持我们脊柱,关节和韧带的强度及灵活性。为了获得最佳效果,可配合散步和骑自行车等带氧运动及举重训练和伸展运动。运动前做好热身及伸展运动可以帮助减少背部磨损,做好肌肉热身及增加灵活性亦可减少损伤。健身训练可以锻鍊手臂,腿部和腹部肌肉的力度,同时减轻背脊的压力。运动时应随著身体机能加强,逐渐增加运动时间和强度。以大部份日子做最少30 分钟运动为目标。

    留意姿势 - 意识到我们如何坐,站,提举重物,甚至以何种姿势睡眠,可长久保持我们背部的健康。

    选择一张能支持腰背部的座椅以减少压力 -如有必要,放置一个枕头或毛巾卷来支持腰背部,以维持其正常的曲线。驾车前,调整座椅,把膝盖和臀部保持在同一水平,将驾驶座推前避免与脚踏板距离太远。提举重物前,先决定将物件放到哪里以及如何运送。推比拉更安全。将膝部屈曲使手臂与物件成水平。避免将物件高举过顶。选择较硬床垫,以获得最佳的睡姿。用枕头支持,但别用那些将颈部托至不正常角度的枕头。保持健康的体重,超重会增加对骨骼和关节的压力。
                     

  (附)腰骶椎变异与腰痛
  (一)移行椎

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  移行椎,是指某段椎骨数目的的增减。包括腰椎骶化和骶椎腰化。第5腰椎横突肥大(呈翼状)与骶骨或髂骨相对形成假关节者,称无骨性愈合;若二者有骨纹相连接者称骨性愈合。第5腰椎突横突与髂骨重叠,尚未与骶骨形成假关节者,归入横突肥大类。
  第5腰椎骶化 即第5腰椎与第一骶椎形成骨性连接。在脊柱的所有椎间关节中,腰骶关节最易遭受损伤。正常的第5腰椎,位于两侧髂骨之间,借强大的髂腰韧带固定于骶骨。若第5腰椎骶化,无髂腰韧带固定的第4腰椎乃变成了一个活动的末节腰椎,第4、5腰椎的椎间关节乃变成了腰骶关节。因此,位于髂骨嵴平面,成为腰骶关节的第4椎间关节,由于无强大的髂腰韧带固定,故容易因暴力而损伤。
  第1骶椎腰化 即第1、2骶椎未能形成骨性融合。构成骶髂关节的骶骨关节面,乃分成两个部分,一是能够活动的腰化的第1骶椎,二是互相融合的2、3骶椎,因此减弱了骶髂关节的稳定性,成为骶髂关节损伤的内在因素。
  第5腰椎横突和第5腰椎横突骶化 前者多无临床症状;后者多形成假关节,常见于单侧,可无症状。若在常期活动中产生骨关节的炎性改变,挤压或牵拉附近的筋肉组织和神经根时,可出现疼痛。单侧横突骶化,易引起腰痛,可能与结构的不平衡有关。若双侧横突骶化,限制了腰骶关节的活动,则会增加上一个椎间关节的损伤机会。

  移行椎发生率达10%左右。这些畸形可单独存在,也可与脊椎裂、椎弓发育不全等其他畸形合并存在。
  这种畸形常见腰能部疼痛的原因是;①过长的横突与骰骨翼的摩擦,形成滑囊炎;②过长的横突与骼骨形成假关节,容易造成创伤性关节炎;③过长的横突与骼骨、骰骨之间空隙减少,对局部的韧带、筋膜等软组织产生刺激或疼痛。
  移行椎产生的腰痛症状与骨关节炎相似。单侧腰椎骰化比双侧腰椎骰化所造成的腰痛更为剧烈,因一侧的固定,另一侧的活动度增加,则易发生创伤性关节炎造成另一侧的疼痛加剧。下腰部疼痛一般在劳动后或运动后明显,休息后减轻。由于腰椎骰椎化可使脊椎运动失去动态平衡,同时又加重了腰4,5椎间盘的负担,易产生腰4,5椎间盘组织及关节突关节的退行性改变。
  骶椎腰椎化可使骰棘肌、诸椎间韧带的张力减低,脊椎稳定性能减弱,引起慢性的腰骰部疼痛。
  (二)隐性脊椎裂
  为骶椎上部未形成骨性连接,椎板缺损所致。X线片可提示在未愈合的椎板之间显示一个发育不全的游离棘突。由于棘上韧带失去了固定点,故降低了腰骶关节的稳定性。第5腰椎椎板亦可发生同样畸形,小的隐裂可不出现症状;若裂隙在十到二十毫米左右、附着于上面的筋肉组织经常受到牵拉而损伤,甚者可影响骶部的神经,产生腰伴下肢疼痛。
  本病好发于腰5~骰2,骶骨后部可全部裂开,也可以为一窄缝,整齐或不整齐;在此种畸形中,椎极变形,棘突短小或游离或缺如。因棘突、椎板是肌肉,韧带重要附着点,当患此病后,部分肌肉,韧带附着力量减弱,从而使腰骰段脊柱的稳定性能减弱,造成下腰部慢性疼痛。
  根据X线摄片临床上将腰骰椎隐性裂分为三度:a正常、bⅠ°、cⅡ°、dⅢ°。

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    Ⅰ°:棘突发育不全,两侧椎板间仅有一窄缝。

  Ⅱ°:棘突缺如,两侧椎板明显分开。

  Ⅲ°:棘突与大部分椎板缺如,其裂隙距离超过椎管宽度的1/2,同时常伴有游离棘突。
  隐性脊柱裂覆盖有纤维组织,在无脊髓膜或脊髓膨出者,一般无腰痛症状,但是由于局部无肌肉和韧带的附着,腰能部的稳定性能减弱,易产生慢性劳损性腰痛;若伴有游离棘突者,常在弯腰时,因棘突刺激硬膜囊可造成一过性硬脊膜痛。在病变的局部皮肤,常可见稀疏的短毛或浓厚丛生的长毛,或伴有皮肤色素沉着及压痛。
  【治疗】
  以上两种疾病都属于先天性腰能部的发育异常。多数患者没有症状,当然也就无需治疗。对有慢性下腰痛的患者,可选用推拿治疗,通过推拿治疗能增强肌肉的张力,促进腰骶部的稳定性,从而缓解其下腰痛症状。
  1.常用穴位及部位腰阳关、肾俞、关元俞、小肠俞、膀胱俞、阿是、承山、阳陵、绝骨等穴,及督脉、骶棘肌。
  2.常用手法滚法、掌根按揉法、指揉法、擦法等。
  3.操作方法患者取俯卧位,医生立于其一侧,先在腰骶段两侧骰棘肌施以滚法或掌根按揉法。
  手法刺激量不要太大,但可配以上膀胱经诸穴的指揉,并使之交替使用,一般控制在10~15分钟左右,再指揉腰阳关穴及阿是穴。同时加以擦法,以上下纵向擦督脉、膀胱经,以热为度。不作任何被动运动,此法能活血壮腰,增强骶棘肌张力,是治疗本病的主法。
  患者取仰卧位,医生立于其一侧分别指揉双侧委中、阳陵(少阳经合穴,又是筋之会穴)、绝骨(髓之会穴)诸穴,约3~5分钟。能治腰痛,壮筋骨。
  【自我保健】
  l.加强背伸肌锻炼,以增强腰骰部的稳定性能。具体方法可见慢性腰部损伤中有关章节。
  2.局部保暖,避免腰部损伤。
  (三)脊椎分离

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  由于发育因素造成椎骨任何一个部位未能骨化,仅以纤维组织连接,称为脊椎分离,多见下段腰椎。在这些组织的坚固时期,加之腰椎间韧带和周围筋肉的保护,可不出现任何症状。随着年龄增加,这些组织发生退变或长期受牵拉与挤压,引起受累脊椎变形或移位,出现脊柱姿势畸形。产生顽固性腰痛或伴单、双侧坐骨神经痛。 

    病人会在背伸直时感到特别疼痛,常是两侧痛,甚至坐著时亦会疼痛;休息时不痛,一运动又痛。理学检查会发现病人背部活动程度减少活动范围,一般不会有神经压迫症状。X光检查时,在斜照可见关节间部缺损。但在更早期时,X光看不到时,可做骨骼扫描来确认,或用单质子发射断层扫描(SPECT)更可找出病灶处。电脑断层则可找出缺损处。 

    腰痛治疗:腰椎管狭窄

     治疗: 大部分病人只要休息、限制活动及运动、穿背架保护、消炎止痛药物使用即可缓解其症状。加强背部肌肉训练亦可减少复发。
  (四)后关节异常
  后关节(关节突间关节)的异常发育,对腰部的活动方向及运动范围发生重要影响。当关节面排列为矢状位时,便于屈伸运动,但有碍于旋转;排列为冠状位。少数病例,腰部的关节面,一侧皆为矢状位,而对侧皆为冠状位。这种结构上的变异,在一定程度上影响了腰部的正常活动,故长期的屈伸及旋转动作,可引起骨性关节炎改变,而致慢性腰痛。
  (五)棘突异常
  腰椎棘突有宽窄的不同。有人棘突过宽,于直立位时,各个棘突可互相接触,阻止腰部的后伸活动,长期反复的碰撞、摩损,则可在棘突间形成假关节,若假关节发生炎症改变,即引起慢性腰痛。也有的人棘突过窄,而发生不正常的腰部过度后伸,多为练艺者的先天有利条件。

  腰痛治疗:腰椎管狭窄

  (六)椎间隙狭窄
  正常情况下,腰段脊柱的下椎间隙应大于上椎间隙(腰5骶1椎间隙除外)。测量方法:在X线侧位片上测量相邻椎体缘前、中、后三个点之间的距离,如果下椎间隙中有两个点之间的距离小于上椎间隙1毫米以上者,即可定为椎间隙狭窄。
  椎间隙狭窄,是椎间盘受明显外伤,或长期劳损而发生变性所致,多发生于负重与活动幅度较大的下腰段。椎间盘变性可继法椎体边缘硬化、不齐、磨损和碎裂,甚者可引起髓核突出。椎间隙狭窄,必引起椎间关节的关节面相对位置关系发生改变,并可发展为创伤性骨关节炎。若椎间隙明显变窄(椎间盘严重变性),时间较长者,多可导致腰痛。反之,椎间盘变性轻、时间短,则不出现腰痛。
  (七)椎体边缘硬化
  此种改变发生的基础是椎间盘变性,与一般骨关节病所见的关节面硬化发生原理相同。此与椎间隙狭窄相比,发生率较低。
  (八)唇样增生

    腰痛治疗:腰椎管狭窄

  唇样增生又称唇突,唇突是指腰椎椎体边缘出现的唇形增生。唇突的形成,是在长期活动中,由于对骨膜的牵拉、刺激而引起骨膜下血肿、硬化、机化、钙化所致。因为腰椎的活动度及负荷愈向下愈大,所以唇突发生在下腰椎者较多,而且严重。年龄越大,唇突的发生率越高,但一般无腰痛症状。若唇突发生于椎体后小缘,则多出现腰伴坐骨神经痛,而类似下腰段椎间盘突出症的临床症状与特征。

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