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脏腑与藏象考辨之一二三四 脏腑与藏象考辨之一 中医藏象多元意义的解读 王全年 指导 [摘要] 藏象是对内源性脏腑、组织、经络，等的生理或病理的外源性四诊描述。以五脏、六腑，为主要演生依据，整合性生命效应为研究目标，多角度切入为研究手段。藏象的多元意义的解读，是藏象学说研究的必然。 “藏象”二字，首见于《素问·六节藏象论》。“藏”指藏于体内的内脏，“象”指表现于外的生理、病理现象。其实，藏象学说有博大的理论内涵，它承载了丰富的中国古典哲学思维，在历史演变中，演生出多元层次的藏象意义。全面解读这些意义，对藏象学说的深入研究至关重要。 1．形态脏腑层次上的藏象 这个层次的藏象，是从真实的解剖结构上，忠实地研究不同脏腑外在反映出的藏象。与现代医学对器官功能的认识基本一致。因为中医藏象在发展过程中，首先是基于实体脏腑解剖的。《灵枢?经水》中说：“夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死，可解剖而视之。其脏之坚脆，府之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊……皆有大数。” 2．模型脏腑层次上的藏象 模型脏腑层次上的藏象，是中医以哲学思维为理论建架工具，有意简化或忽略形态脏腑的真实，重视的不再是脏腑实体本身，而是以“五行”为媒介，将自然万类抽象出“木、火、土、金、水”五类属性。并将五脏六腑的某些功能抽象化，附着在“五行”的框架中。如肝木、肺金、脾土、心火、肾水的五脏属性归类。在此，五脏演生的藏象意义，早已脱离了解剖脏腑的真实，只是与所属的五行取类比象。如肝主疏泄，因为肝属木，木才有升发疏达之性；肺主肃降，因为肺属金，金性质重故有沉降之性；肾主纳气，因肾属水，水性下趋故有下纳之性；脾主运化，不重视脾是否是脾是胰，是肠是胃，重要的是脾在五行属土，土性可供耕作与承载转化之功。总之，此时的脏腑，不是解剖意义上的脏腑，而是抽象为一种模型，一个符号，它们以某些功能的相近性而纳入了五行。模型藏象的表述，已经远远超出了脏腑真实本身，它只是演义成一种只有在五行哲学思维中才能自圆其说的特殊语汇。却成为中医藏象有别于西医的最鲜亮的标志。 以肝为例，《素问·阴阳应象大论》载有：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目……神在天为风，在地为木，在体为筋，在藏为肝，为色为苍，在声为呼，在变动为握，在窍为目，在味为酸，在志为怒。” 3．气血阴阳层次上的藏象 在这个层次上认识藏象特点有二：既重视解剖形态之脏腑，又重视模型虚拟之脏腑。五脏六腑，结构不同，所以功能有别；五行比类有异，所以脏腑各具本质特点。气、血、阴、阳，是每一个脏腑因为有了各自的结构与五行取类，最终有了不同的表述。仍然以肝为例，肝藏血，所以血虚的藏象求因，多责之为肝血虚。用四物汤补之。这是基于解剖肝脏得出的藏象推求，肝确实内纳丰富的血液。而肝主疏泄，显然超出了形态肝藏的功能表达，而是因肝取类五行之“木”性，才符合了“木主升发条达”之外象，将某些“上达”之藏象归纳于肝的功能。如气上逆引起的“面红目赤，头晕头痛，耳鸣耳聋，急躁易怒”等藏象表述，中医认为“肝气上逆”。这些症状的产生也许与真实的肝脏一点关系没有，或可认为肝不会比别的脏腑更具有优先的条件而承担这些症状的产生，但由于模型之肝与五行之“木”联而带之，所以木性疏泄升达之性，就归于肝而不是归于别的脏。其它脏腑类推。由于每一脏腑结构不同，所以承载了相同元精演化的各个器官，它们的气、血、阴、阳有质的不同，产生的藏象亦不同。如肾气主生殖、主水，而肺气主气、主升宣、肝气主疏泄等。 4．六经层次上的藏象 六经的本质是生命按“三才”而演产生的六大时空态。三阴三阳，是生命演化中必然的六大演化时空态。是远远高于经络（六经）、脏腑的六大生命潜在状态。三阴三阳，是以三才之“3”为演化基数选项，是“太极”元精以“一源三岐”为演化模式而化演。而不象五脏、五腑，等，以五行之“5”为演化模式。三才与五行，“一体两制”，都是生命演化所处的不同阶段。《伤寒论》的“三阴三阳”之实质，是不同病邪作用于人体，将潜在意义的三阴、三阳之六态，开发出三阴之谓病、三阳之谓病等六态病，而不是六经病或六脏六腑病。三阴三阳的理论意义，全在于它们对应的“开、阖、枢”，这一点，中医界没有引起足够重视。每一态，其实都有“开、阖、枢”，只是各有所偏。太阳、太阴主开；阳明、厥阴主阖；少阳、少阴主枢。分别开发出不同的时空态。 明代医家张介宾，对三阴三阳颇有研究，认为“太阳为开，谓阳气发于外，为三阳之表也；阳明为阖，谓阳气蓄于内，为三阳之里也；少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。” “太阴为开，居阴分之表也；厥阴为阖，居阴分之里也；少阴主枢，居阴分之中也。开者主出，阖者主入，枢者主出入之间”。实际说明，六态生理意义上的“开、阖、枢”，只是六态合于一体，互生共赢，同舟共济。此时三阴三阳，显然是广义上的时空概念，而不能拘于经络或脏腑去理解。三阴三阳，是众多时空态之一。太极，是一态；三阴三阳，是六态；五阴五阳，是十态……它们的态是无穷的。只是现实中的人类，只选择了“一、三、五”做为最优先演化的基数，所以，一态（一身之气）、六态（三阴三阳）、十态（五阴五阳），是最常见的类型，尤其三阴三阳六态，是广义藏象的完美表述，具有重大的科学意义。笔者在待版新书《脏腑演化律》中有详述。 5．命门层次的上的藏象 命门是什么？是生命的门户，是承载生命本源的一个思维模型。它统一了生命所有本质要素，将各脏腑之阴，统一为“命门之阴，之水”，将各脏腑之阳，统一为“命门之阳，之火”。它象一个终源或平台，让任何脏腑，全身各处的器官或组织，在这里找到了统一的平台。这是藏象学说最本质的一层意义。如图。命门在哪里？ 在每一个细胞，在每一个相对独立的器官，在每一个显示生命的要素之中。每个脏腑均有命门，它是生命演化的一个个小“太极”，正象每个种子产生植株后形成的一个个小“胚芽”。但在生命最本源处，一个个小命门统一于一身之命门。一身之命门，它是无数小命门的综合体或联合体。命门是元气演生之初源，《景兵全书》载有：“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”高屋建瓴论述了命门至高无上的含义。在这时，五脏之气，统一为命门之气，五脏之阴，统一为命门之阴，五脏之阳，统一为命门之阳。中医之所以不同脏腑的气虚、阴虚、阳虚，所有的治疗方药基本相同。如补肝阴、肺阴、心阴、肾阴，用了相同的“熟地”，可用相同的“生脉饮”加减。这哪在补肝、肺、心、肾，简直在补一个最本源、最共性的东西，补一个“元态”之物，那就是抽象出来的“命门之水”或“命门之阴”。再如，补肺、脾、心之气，可用相同的四君汤加减等。中医认为异病同治，是由于异病对应的元态物质的虚亏相同，这就是元气之虚，与元气对应的“命门”之气虚。即在各个实体脏腑背后，有一个相同的总命门，这才是中医藏象学说一直忽视的思维模型—————命门藏象模型。 命门，从《灵枢·根结》的“命门者，目也。”，到《难经·三十六难》的“肾有两者，非皆肾也。其左者为肾，右者为命门”，中医界对命门的求索倍感兴趣。是否追问到细胞、基因，就能找到答案？请拭目以待。但命门概念的演生，显然有重大的医学意义或生命演化意义。在命门层次上，各个脏腑产生的不同藏象会得到本质的诠释。脏腑功能有别，但它们的物质基础却在命门层次上高度统一起来了。至于命门到底指代什么？正象我们自问，生命到底是什么。所以现在认为命门是生命最本质的一个模型，应该是很具有远见。 结论：中医藏象具有多元含义，正确运用不同的研究切入点，全方位研究藏象学说，具有重大意义。只有当我们的研究思维日渐完善，我们离真正的藏象学说建立的时代，就为时不远了。研究思维的失败，是一切藏象研究的最大失败。 脏腑与藏象考辨之二 脏腑与藏象考辨 中国中医药论坛 -- 中国中医药论坛 张 效 霞 中国中医药论坛 -- 中国中医药论坛 [内容摘要]“藏象”是只在《素问?六节藏象论》中偶见之词组，仅是立足于脏之“象”，并不能包涵脏器实体之内容，无论是从源流、本义，还是内涵、外延等，作为人体脏器名称特别是中医理论体系的概念术语，当以“脏腑”二字尤为确当。 [关键词]脏腑；藏象；中医基础理论 [中图分类号]R223.1 中国中医药论坛 -- 中国中医药论坛 目前的中医基础理论著作和教材大都将中医学有关人体脏器形态、结构、功能的论述，称之为藏象学说，笔者在详考其源流、本义等诸多方面的基础上，认为此说颇有可商之处。现不揣浅陋，辨析如下。 1 “藏象”一词，在《内经》中凡两见：一见于《素问?六节藏象论》的篇名；一见于该篇经文中的“帝曰：藏象何如？”。遍考《内经》，即使以“藏”与“象”二字相关成句者，亦仅两见：一见于《素问?五脏生成》“五脏之象，可以类推”；一见于《素问?经脉别论》“太阳藏何象”、“少阳藏何象”、“阳明藏何象”。 在现存《内经》的早期传本——《针灸甲乙经》、《黄帝内经太素》中，凡涉及《内经》有关脏腑之论者，亦都未使用“藏象”一语。《针灸甲乙经》为首次对《内经》进行分类编次者，由卷一“精神五脏第一”、“五脏变输第二”、“五脏六腑阴阳表里第三”、“五脏五官第四”、“五脏大小六腑应候第五”等类目看，凡涉及《内经》脏腑方面的内容，以具指为多。《黄帝内经太素》将《内经》全部内容编排成二十一类，脏腑是其一也。从现存卷六“脏腑之一”的内容来看，已经涉及脏腑的各个方面。虽然《素问?六节藏象论》在今本《针灸甲乙经》、《黄帝内经太素》中无存，但据该篇林亿新校正所云，则知二书本有此篇。今《黄帝内经太素》卷七全佚，从卷六“脏腑之一”这一大类名称看，卷七当为“脏腑之二”，则《素问?六节藏象论》在此卷无疑；至于该篇在《针灸甲乙经》中的部次，已难查考。 在现存文献中，最早将《内经》有关脏腑论述冠以“藏象”之名者，始于元代滑寿的《读素问钞》。此书将《内经》原文“删去繁芜，撮其扼要”，进行分类编次，其第一分类，即名曰“藏象”。有明以降以至晚清，凡分类研究《内经》诸家，如明?张介宾的《类经》、王九达的《黄帝内经素问灵枢合类》、李中梓的《内经知要》、丁瓒的《素问抄补正》，清?汪昂的《素问灵枢类纂约注》、黄元御的《素问悬解》及《灵枢悬解》、薛雪的《医经原旨》、沈尧封的《医经读》、蔡宗玉的《内经类要》、陈修园的《灵枢素问节要笺注》等，无不设有“藏象”类。但是，在现存自汉迄清的所有非《内经》分类注释著作中，都未出现“藏象”这一类目。 建国后，基于对中医理论体系的整理才始将《内经》有关脏腑论述命之为“藏象学说”。具体说来，即定型于中医高等教育教材的编写。从中医期刊来看，1957年以前没有发现以藏象或脏象为题的文章。1957～1962年3月也仅见有“《内经》通俗讲话——藏象”、“对藏象教学的一些体会”、“试论藏象理论中的辨证思想”等寥寥数篇[1-3]；1962年6月，湖北中医学院第二届西医离职学习中医班学员发表了“从脏腑学说来看祖国医学的理论体系”一文，明确提出“脏腑学说是祖国医学理论体系的核心”[4]。同年10月上海中医学院《内经》教研组发表“对‘从脏腑学说来看祖国医学的理论体系’一文的商榷”，其中谈到“根据中医的传统，称‘藏象学说’而不称‘脏腑学说’”[5]。不知何故，凡此以降，中医著作、教科书中关于人体脏腑理论，皆称曰藏（脏）象或藏（脏）象学说。 2 详仅见有“藏象”一词的《素问?六节藏象论》一段经文，乃是承上文“天食人以五气，地食人以五味，五气入鼻，藏于心肺……五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气”而来，岐伯的回答主要涉及五本、五藏、五华、五充、五通。很显然，藏象之“藏，与脏通”[6]，也就是五脏六腑的通称，这是“人体胸腹腔内的器官皆可称曰脏”在今本《内经》中之痕迹。对于“象”，若确如王冰所言并被当今学术界所公认的那样，是指外观可阅之身形，即心之“象”在面、在血脉；肺之“象”在毛、在皮；肾之“象”在发、在骨；肝之“象”在爪、在筋；脾之“象”在唇四白、在肌，那么每一脏后面紧接着的“为阳中之太阳，通于夏气”；“为阳中之少阴，通于秋气”；“为阴中之太阴，通于冬气”；“为阴中之少阳，通于春气”；“此至阴之类，通于土气”，不都成了“不可阅”的多余之论了吗？因此上述每脏后面的最后两句才是歧伯对“藏象何如”这一设问的分别回答。即心之“象”，“为阳中之太阳，通于夏气”；肺之“象”，“为阳中之少阴，通于秋气”；肾之“象”，“为阴中之太阴，通于冬气”；肝之“象”，“为阴中之少阳，通于春气”。也就是诸脏所应的天地四时阴阳之“象”。由“此至阴之类，通于土气”来看，似乎已引进了“五行”归类，虽然其他四脏只字未提“五行”，但从将诸脏相应的“五华”、“五充”，作为讨论诸脏之“象”的论据并联系脏腑与形体官窍的配属是出于五行归类的需要看，亦可以把诸脏之“象”视为天地四时阴阳五行之“象” 从《素问?六节藏象论》篇题及上下文关系来看，该篇是“首问六六之节，后又问藏象何如”[7]而名篇的。先以较大篇幅讲天度、气数，详陈“天以六六为节，地以九九制会”，然后又说“夫自古通天者，生之本，本于阴阳，其气九州九窍，皆通乎天气”，最后在讨论“天至广不可度，地至大不可量……天食人以五气，地食人以五味”的基础上才有“藏象何如”之发问。虽然新校正疑该篇“自岐伯曰，昭乎哉问也”至“可得闻乎”为王冰所增补，丹波元简亦云此“七百八十字，全然别是一家言”[8]，纵然确乎如此，亦说明王冰之良苦用意是在让人们明晓这样一个道理：《素问》通篇只此有“藏象”一词，主要是出于总结五脏与四时阴阳五行关系的需要，别无其他深意。如果硬要说是对人体自身内外两个方面功能表现的陈述，则与上下文突兀不接[9]。 关于“象”的含义，人们大都引用王冰在《素问?六节藏象论》中所作之注：象，谓所见于外，可阅者也。”。而却忽视了王冰在《素问?五脏生成》“五脏之象，可以类推”条下所作的另一个注：“象，谓气象也。言五脏虽隐而不见，然其气象性用，犹可以物类推之。何者？肝象木而曲直，心象火而炎上，脾象土而安静，肺象金而刚决，肾象水而润下。夫如是皆大举宗兆，其中随事变化，象法傍通者，可以同类而推之尔。”明确指出藏象即为五行之“气象”。同时我们还注意到，吴昆亦说：“象，犹天象之象，可见者也。”[10]；张志聪则说得更为明白：象者，像也。论脏腑之形象，以应天地之阴阳也，”“五脏在内，而气象见于外，以五行之理，可类而推之。”[11] 综上所述，藏象的本义是指脏腑与天地四时阴阳五行相通应的事物和现象，正如《素问?五运行大论》所言“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也”。这样的藏象相应，很难说是“藏”支配“象”的关系，而是“人与天地相参”这一贯穿中医理论体系之始终的永恒主题的具体体现。 3 一般说来，作为一门学科基础理论的概念术语，应尽可能全面、准确地反映客观事物。将中医学有关人体脏器形态、结构、功能的论述，称之为脏腑学说，还是藏象学说，是关系到中医理论体系概念建构的重要问题。通过上述对藏象沿革、本义的考察，我们认为：作为人体脏器的名称和中医理论体系的概念术语，无论从其源流、本义，还是内涵和外延等诸多方面，当以“脏腑”二字尤为确当。 首先，从源流上看，“藏象”仅是《素问?六节藏象论》中一处偶见之词组，在《内经》的早期分类编次传本——《针灸甲乙经》、《黄帝内经太素》及清代以前非《内经》分类注释著作中，均无“藏象”这一类目；而“脏腑”则不同，在《内经》中凡22见，早在《黄帝内经太素》就已有“脏腑”这一类名，而且在《晋书?佛图澄传》、韩愈《张中丞传后序》、《宋史?天文志》中亦有“藏府”之名。不仅如此，在现今存世的古医籍中，以“脏腑” 二字作为书名者，亦不鲜见。如金?张元素《脏腑虚实标本用药式》、明?佚名氏《脏腑证治图说人镜经》、清?尤乘《脏腑性鉴》、《脏腑性鉴经络全书合刻》、田镜湖《脏腑正伏侧人明堂图》、罗定昌《脏腑各图》、《脏腑图说症治要言合璧》及不著撰人的《脏腑总论经穴起止》等。以脏腑作为类目者更是俯拾皆是，枚不胜举。 其次，从《素问?六节藏象论》的篇题结构及内容分析，《内经》作者将该篇收入今本《内经》的目的主要是出于提示人们脏腑应与天地四时阴阳五行相参应的需要，《备急千金要方》、《外台秘要》中有关脏腑与天地四时阴阳五行相通应的事物和现象（即藏象之本义）分别归属于“五脏六腑变化傍通诀”[12]、“五脏六腑变化流注出入傍通”[13]，即是其最有力的确证。 再次，从藏象与脏腑两个概念的语义比较来看，藏象之含义应属脏之象，即仅限于脏腑所通应的天地四时阴阳五行之象，不可能包涵脏器实体之内容；而脏腑则不同，不仅可以从广义方面加以使用，也就是说，不限于五脏六腑，其他脏器亦可包含，而且对人体脏器的有关内容，诸如形态、结构、功能、外象、内形等，均无所限。其内涵及外延较藏象要宽泛的多。 最后，金元以降的医家之所以将《内经》有关脏腑的论述称之为“藏象”，可能是受宋明理学的影响，表现在医界即是“以易援医”风气的兴起。建国后中医学界热衷于“藏象”，究其本意无非是说中医的脏腑并不是或不全是指解剖学上的同名脏器。这种说法虽然在一定程度上解决了中医关于脏腑功能的论述与解剖学的同名脏器“名实不符”这一大问题，但冷静、客观地加以考察，由此而带来的负面影响也是十分巨大的：中医界不得不对“中医脏腑不是人体胸腹腔内的实体器官，到底是指什么”这一自己给自己提出的问题作出回答。迄今为止，虽然投入了大量的人力、物力、财力，但所取得的成果仍未能科学地回答这一问题。其实，中医脏腑本是指人体胸腹腔内客观存在的脏器实体，不能因中医脏腑与西医学相应脏器在功能上存在着“不可通约”的差异，就否认中医脏腑的解剖学属性，也完全没有必要将“脏腑”改称“藏象”。因为这种做法不仅从根本上把中医脏腑学说赖以形成的客观基础推翻了，而且也无助于解决脏腑与解剖学同名脏器“名实不符”的矛盾。应该把脏腑学说放回到其发生、发展的特定历史条件和背景下去研究和再现其形成过程，用中医学的固有任知模式甚或中国传统思维方式说明中医学何以产生这种认识，这才是我们今天整理中医、发展中医、振兴中医的正确态度和根本出路。 [参考文献] [1] 朱韶卿.《内经》通俗讲话——藏象[J].浙江中医杂志，1957，（6）： [2] 陈梅芳.对藏象教学的一些体会[J].中医杂志，1960，（7）：42. [3] 蒋其学.试论藏象理论中的辨证思想[J].哈尔滨中医，1962，（2～3）：57. [4] 湖北中医学院第二届西医离职学习中医班.从脏腑学说来看祖国医学的理论体系[J].中医杂志，1962，（6）：1. [5] 上海中医学院内经教研组.对‘从脏腑学说来看祖国医学的理论体系’一文的商榷[J].中医杂志，1962，（10）：1. [6] 陈廷敬.康熙字典[M].北京：国际文化出版公司，1996.1116.#G [7]
马莳. [8]
丹波元简. [9] 王强.藏象之“象”是虚象还是实象[J].中国中医基础医学杂志，1998，（6）：8. [10] 吴昆.内经素问吴注[M].济南：山东科学技术出版社,1984.46. [11] 张隐庵.黄帝内经素问集注[M].上海：上海科学技术出版社,1959.41～46. [12] 孙思邈.备急千金要方[M].北京：人民卫生出版社：1955.516. [13] 王焘.外台秘要[M].北京：人民卫生出版社：1955.1082. 搜索更多相关主题的帖子: 脏腑 [关键词] 脏腑与藏象考辨之三 解读中医藏象－－《中国中医药报》总2311期 一、脏腑概念具有解剖学基础 中医脏腑形成之初，应是解剖概念。通过对早期文字的研究，可以证明这一点。金文“心”字之形不仅表现出解剖器官心脏的外形，而且表现出内部的结构，心房与心室在字形上明确可见。再如肝、肺两字为形声字,《说文》释曰:“凡肉之属皆从肉”。其最初表意即指实质性脏器。“肝”、“肺”名称的由来,据《释名》言:“肝者,干也”。“干”还有“器物之本”、“胁”之意。肝因其部位在胁及在人体中的重要性而得名。肺，其声符为“巿”,《说文》释：“古衣蔽前而已,巿以象之。”因此，肺是以解剖部位蔽盖心脏而得名，亦即《素问·痿论》所说“肺者，藏之长也，为心之盖也”。由脏腑命名可知,中医学脏腑概念最初即建立在解剖观察的基础上，古人通过解剖获悉体内脏器大体位置及形状，对其功能特点也有一定认识，并在此基础上完成了脏器命名，确立了脏腑的概念。从中医学的实际发展来看，更重要的是，这种脏腑概念为后世归纳整理脏腑学说提供了理论依据。 二、从脏腑到藏象 自《内经》开始，古代医家研究脏腑的方法发生了深刻的转化。由静态解剖，转向动态观察；由打开腹腔，直视脏腑，转向“司外揣内”、“以表知里”。之所以会发生这个转化，是《内经》对生命本质的认识决定的。 《内经》认为生命之本质是气之升降出入，而形体是次要的。如人死之后，其形虽在，而气之升降出入皆废矣，气之有无，是生死之界。正如《内经》所言：“人有精、气、津、液、血、脉……余意为一气耳。”“出入废，则神机化灭；升降息；则气立孤危。”而对气之观察非活体动态不可，死人虽有形而无气，不能作为观察对象——这就引发了中医对脏腑之研究重心的转向——由重形态而转而重功能。 那么不进行解剖探查，保持人之完整活体，能否得知内脏之功能？如果能，应运用什么方法？ 元素分析和系统方法是人类认识世界的两种重要方法，解剖属于元素分析的方法，而系统方法另辟蹊径，提供了另一种探究人体内脏的方法，如黑箱方法。《内经》当时对此方法应已有相当的认识。 首先，《内经》认为事物表里有着相应确定性的联系。《灵枢》言：“下有渐洳，上有苇蒲，此所以知形气之多少也。”以苇蒲与地气的相应关系来说明这种联系。《灵枢》另一段更以人之气色与根叶类比，说明其间的联系：“夫色脉与尺之相应也，……此亦末根叶之出候也，故根死则叶枯矣，色脉形肉，不得相失也。” 其次，《内经》认为，事物表里有着相应的确定性联系，通过“司外揣内”、“以表知里”的方法，当可了解内脏情况。《内经》中数次阐述了这种方法及依据。 “视其外应，以知其藏，则知所病矣。”“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”“日与月焉，水与镜焉，鼓与响焉。夫日月之明，不失其影；水镜之察，不失其形；鼓响之应，不后其声；动摇则应和，尽得其情。……若是则内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之似形，故远者司外揣内，近者司内揣外。” “形精之动，犹根本与枝叶也，仰观其象，虽远亦可知也。” 其中《灵枢》中所言一段，即近似对黑箱的描述：“藏府之在胸胁腹中，若匣匮之藏禁器也，各有次舍，异名而同处，一域之中，其气各异。” 由于方法的不同，所获的知识毕竟有别，司外揣内所推测所观察到的脏腑功能，如“脾主运化”、“心与小肠相表里”等，与解剖之脏腑未必能一一对应，或者多不对应。但古人对这两种方法的区别未能明确认识，对方法的转化亦是非自觉的，未能明确意识到的，故对这两种方法得来的知识亦未能明确区别，于是将那些由司外揣内而得来的知识，亦等同于由解剖得来的知识，将其附着于属于解剖概念的脏腑之上，认为属于心者，则归于心；属于肝者，则附于肝……。待到此类非解剖得来的知识附着的多了，大大超过了解剖得来的知识，以单纯的解剖解释不通了，则脏腑就转化为了藏象——这是一个源于解剖而又跳出解剖的过程，在此过程中，并以藏象为中心发展了经络学说，形成中医独特的藏象经络体系。 所谓“藏象”者，是内脏外在之功能表现，而非实体脏器。正如张介宾所释：“象，形象也，藏居于内，形见于外，故曰藏象。”及王冰所注《内经》言：“象谓所见于外，而可阅者也。”藏象与解剖的脏腑比，是脏气，而非脏器；是脏神，而非脏形；是脏象，而非脏体；是活体脏，而非死尸脏；是关系脏，而非本体脏。然而此藏象毕竟是由解剖转化而来，故并非纯粹的藏象，而是以藏象为主，并有相当解剖因素参与的结合体。以系统论观点看，既非黑箱，亦非白箱，是为灰箱，而偏于黑。 在古代没有现代仪器与方法的情况下，大体解剖难以有大的进展，即使进展亦未必能再得到多少知识，且有些知识难以从解剖中获得，例如即使在今天，解剖刀下也难见经络踪影。而中医却巧妙地绕过了这一难题，另辟蹊径，以系统方法获得了解剖未必能得到的大量生理 病理信息，并与药物等知识结合，应用于临床而获得较好的疗效，在科学高度发展的今天，仍有其应用价值，不能不叹服于古代中医的智慧。若以现代脏腑解剖知识来非难中医之藏象经络体系，是知其一不知其二，似深刻而实肤浅。 三、后世解剖很难影响藏象 由于藏象是依司外揣内而得以确立，得以发展，故对于解剖并无多求，只是要其一名称以便依附知识而已。并与藏象之司外揣内方法相应，中医之病因学采用审症求因，治疗学采用辨证施治，这症，这证，均是表现于外之象。治疗用药亦是通过病人服药后反应而定其四气五味，并不进行元素分析——以上种种，均无须脏腑解剖。此数者互为协调，以藏象经络为核心构成自主的中医学术主体。故其后脏腑解剖的进展，已难以对其发生影响。 回顾中医主流学术之重大飞跃，如伤寒，温病、金元医家争鸣等，并未见因于解剖而促发，或引述解剖以为据者。而是通过“勤求古训，博采众方”，“思求经旨，以演其所知”，“进与病谋，退与心谋”之类的学习经典，解释经典，临床心悟的方式而完成的。总体还是在以藏象为核心的框架内发展，并不依赖于解剖学的进展。由于需求不旺，历代对脏腑的解剖研究与记载较少，数千年间，仅有屈指可数的几次（如汉代王莽时的解剖，宋代《欧希范五脏图》、《存真图》、清代王清任“亲见改正脏腑图”）而二者长期互不影响，形成两张皮之状况，你解剖你的脏腑，我发展我的藏象。 这里附带提一句，以前总是说中医不重解剖是受封建礼教的影响，这未说到问题的实质。独尊儒术是西汉以后的事，其后封建礼教方盛行。而不重视解剖的中医藏象体系在战国时的《内经》已成熟。 四、王清任的解剖需商榷 如前所述，司外揣内之藏象与解剖刀下之脏腑比，是脏气、脏象、活体脏、脏神、关系脏，并非脏器、脏形、脏体、死尸脏、本体脏。而王清任对脏腑的探究，乃是研脏形、究脏器、探脏体、视死脏、求本体之举。这说明王氏对中医藏象之实质并不十分明白，加之王氏之观察脏腑之水平尚不及《内经》，故对王氏之举，当时颇多贬词，言其“愈改愈错”，“错中加错”。而受西医思维之影响，与王清任同病者亦非少数，西方医学传进之后，对王之评价逐渐看涨即说明了这一点。在文革中，王氏已被尊为“具有法家思想”的，“对我国解剖学和临床医学有重大贡献”的医家。此或欲以王氏之重视脏腑解剖之事为中医的科学性找些根据，而殊不知中医学之科学性、特色、价值恰不在此而在彼，故欲以此与西医比短量长，实为取短避长也。 由于藏象经络的非解剖性及以藏象经络为核心已构成自主的中医学术系统，故王氏之脏腑解剖且不说其错多错少，即使完全无错，对中医学术亦难有多少有益的实际影响。因中医学术主体是四者互为协调而构成，若接受其脏腑学说，余三者必然难与之协调。同样原因，即使在今天，中医亦难以全盘接受西医更为正确的解剖学。临床上虽然明知其解剖位置，仍要按中医之藏象概念辨证施治，如对于木火刑金之支气管扩张咯血，仍要从肝治疗，清泻肝火；对于肺结核之肺气虚亏，仍要从脾治疗，培土生金，以获得疗效。故从中医当时主流学术角度来看，王氏未免多此一举，可能造成思维混乱，从此角度言其“越改越错”，亦非冤说。如果全盘接收王之脏腑改错，怕要导致以藏象经络为核心的中医学术体系全盘崩溃。 脏腑与藏象考辨之四 脏腑与藏象辨析 北京中医药大学学报 1999年第6期第22卷 理论研究 作者：胡剑北 单位：皖南医学院 安徽241001 关键词：脏腑；藏象；辨析 脏腑学说是中医基本理论重要内容之一，人们又称之为藏象学说，两者不分，由来已久，实际上是并不完全相同的两个概念。目前人们特别强调属于藏象学说的内容，提出了“功能脏腑”的概念，忽视了脏腑的脏器、脏器功能及其与藏象之间的关系，对中医是否应该开展实验研究也带来了疑问。故有必要对脏腑与藏象辨析，明其定义、内容、相互关系与临床指导意义。 1 以人体形态为基础的脏腑学说 脏腑指解剖直观到的人体内脏，及据其形态结构与内容物，结合临床观察总结的生理病理学说，包括脏器、脏器功能。 1.1 脏器 脏器指的是人体解剖中的直观脏器。医学要研究人体生、老、病、死及疾病防治，当然首先要对研究对象即人体要认知，故早在《内经》、《难经》中就有丰富的人体解剖内容记载。涉及到脏器的如《内经》的“肠胃篇”、“平人绝谷篇”等对消化道器官的大小、长短、部位、容量、形态、相互之间结构联系等的描述。《难经》“四十二难”关于人体脏腑形态、重量、大小、位置等的描述。且二书中有关人体脏器名称已基本齐备，所记载的解剖内容，特别是消化道，经现代研究证实基本准确。表明我国当时的人体解剖研究达到了一定的水平。以后，历代医家继续对人体脏器进行解剖研究，记载脏器解剖内容的医书也逐代增多。特别是明代，一些医书中不仅有专篇描述，还多附有脏器图谱，对脏器的解剖认识也不断深入。如对肾的解剖认识，明代《医贯》中的记述就比《难经》详细而更接近肾的现代解剖认识。正因为中医早就对人体进行了解剖研究，内容又基本正确，西方医学在传入中国之际，译者才能根据中医解剖记载及术语进行对照翻译，有关心、肝、肺、肾、胃、肠、膀胱、胆、脑、子宫等均直接沿用中医脏器名称。 可以说，凡人体主要脏器，中医均有解剖记载，尽管限于历史条件及人们的认知水平，中医关于人体脏器解剖认识较粗糙、欠全面，甚至有错误之处，但中医对脏腑的认识源于对人体实质脏器的解剖则不容置疑。 1.2 源于脏器的脏腑生理功能 脏器的功能指的是由人体解剖脏器产生的功能。各脏腑均有其主要功能，脏腑功能与脏器结构密切相关。如心主血是因心脏与血管相系，其有泵血作用，并与血管共同完成血液循环。当然对一部分脏腑解剖误识也导致对其部分功能认识的错误。如脾主运化，显然是中医误将胰脏包括在脾脏中，脾胰合为一脏，胰有助消化等功能，结果中医五脏中无名胰之脏，而脾脏则多了主运化的功能。可以说除了因解剖误识产生的功能认识外，中医由脏器观察总结的脏器功能也与现代人对内脏功能认识基本相同。以肝为例，肝藏血，人卧血归于肝，现代发现肝静脉窦中藏有一定量的血液，肝脏血供约占心输出量的1/4，人卧时，流经肝的血量可增加40%左右等，说明古人关于脏器功能认识有很多是正确的。当然，古人的正确认识与其在解剖脏器的基础上于临床实践再认识，也是分不开的。如脾主统血是古人于解剖脾脏中发现脾窦中有丰富的血，临床上又发现一些出血症与脾有关，应用治脾法可减轻或治愈这类出血，结果形成了脾主统血的功能认识。有些脏器功能则可能通过对动物活体脏器的解剖观察获知。 1.3 源于脏器的脏腑病理 因脏器的解剖结构与生理活动特点，其病理变化也不相同。如《内经》载：肝病者，两胁下痛引少腹；心病者，胸中痛；肺病者，喘，咳，逆气，肩背痛等。以上病变均基于脏器，有的反映了脏器功能的改变，有的病变部位是某脏器解剖位置所在，从病位可知与某脏器有关。如咳喘为肺脏病变产生的症状。因肺主气，正常时气出入肺脏畅达无碍，病变时气出入受阻，故而咳喘，应舒畅气道，祛除病邪。无论何因引起咳喘，均系影响到肺脏才可产生。又如心悸多为心血不足，心阳虚弱引起的心脏病变表现，其他原因也可引起心悸，但只要有心悸，就表明心脏及其正常功能受到影响。 1.4 脏腑学说的临床指导意义与病证特点 1.4.1 指导诊断，确立病位 脏腑有其固定的解剖位置，其病变症状也常在固定的部位出现。如心居胸中，心脏病变则常见“胸中痛”；肝居胁下，肝病则常见“胁满痛”；肾之外廓在腰，肾病者常见腰痛等。临床诊断时，合之脏器病理特点，就可基本准确地确定病位（脏），再据阴阳气血寒热虚实辨治。 1.4.2 指导组方用药 中药成份复杂,功效用途较广,每味药都有主要功效,有的药物主要功效就是直接作用于脏器以治病。如麻黄、紫菀、杏仁等，就作用于肺脏，有止咳、化痰、平喘功效。车前子、泽泻等直接作用于肾脏而利尿。一些方剂也是专门为脏器病变而设。如补肺阿胶汤治肺脏气微，胸中气短，咳嗽声微，四肢乏力。大黄牡丹皮汤治肠痈初起，右下腹痛等。这类方药有专方专药含义，但并不等同于专方专药，可称之为类专方专药。临床可据脏器病变辨证选用。 2 以人体生命现象为基础的藏象学说 藏象是对活着的人体外在征象观察，结合生态环境而总结推论的脏腑概念，其与人体解剖学中的内脏概念并不完全相同，主要反映的是人体整体联系及与自然相应的内容。可分为生理藏象与病理藏象两种。 2.1 生理藏象 内容主要见载于《内经》的阴阳应象大论、灵兰秘典论、五脏生成篇、六节藏象论、宣明五气篇、经脉别论等篇章，以及历代一些医著中。主要运用阴阳五行学说与临床观察方法，结合脏腑学说，把自然界有关事物和人体脏腑组织等进行有机的联系，提出了以五脏为主体的人与自然变化相适应的五个功能活动系统。如五脏藏神，五脏与五体、五脉、五液、五华、五色、五声、五味等五脏与人体组织结构、生理活动的关系，以及心为生之本，主神明； 肺主宣发，通调水道， 主治节等； 心与小肠， 肺与大肠相表里等五脏本体藏象。上述生理藏象所涉及的五脏并不完全是形态意义上的，而是以活体的传统生命现象认识的，参考脏腑学说总结归纳与推论的脏腑概念， 突出表明的是人与自然息息相应， 人是一个整体的整体观。 2.2 病理藏象 内容主要见于《内经》的五脏生成篇、宣明五气篇、至真要大论、痹论、痿论、咳论等篇章，以及后世一些医家专著中。主要运用临床观察与五行分类方法，结合生理藏象与脏腑学说，以五脏为中心，把疾病表象进行分类、归纳，达到将复杂的病象条理化、系统化、与理论阐释，以利临床认识疾病，执简驭繁，便于诊治的目的。如五脏五气所病，五精所并，五脏变动，五脏五志，五脏五恶等五脏一般病理藏象。病机十九条中五脏对临床常见病证进行的五脏归属。五脏痹、五脏痿等对某一病证的五脏分类等。此外心火、肝风、脾湿、胆虚、胃火等也属病理藏象。同生理藏象一样， 病理藏象中涉及的脏腑也并不完全是解剖概念上的。 2.3 藏象的形成与演变 2.3.1 藏象的形成 ①古人发现自然环境变化对人体有较大的影响,遂应用天人相应,五行归类法,使五脏与五方、五时、五气、五味、五色、五生化等与其对照，同性与类同性归类，成为藏象内容之一。值得注意的是古人应用天人相应，五行归类法进行藏象研究，也是在人体脏器，脏器功能与病理变化基础上，结合临床实践开展的。如肺通调水道的藏象，古人以肺在解剖上位于各脏器之上，“以复诸脏”，谓之华盖，主气，进行天人相应法推理演绎。认为肺如天，为雨水之上源，可调节水液，向下输布通调。然其由此演绎的肺通调水道之藏象，与肺的形态结构无关联，与肺脏的脏器功能也看不出有何关联。②限于当时的条件，古代人体解剖也存在一些认识不全，甚或错误之处，在此基础上推理得出的功能活动就与脏器的实际功能不符，有的也被归之于藏象内容。如膀胱气化说的形成可能就与古人对较隐蔽的膀胱斜行于肌层的入口未能清楚地发现，一直认为膀胱无上（入）口，但膀胱中的水液如何进入的呢？古人认为惟有水化为气，才可使水液泌渗入膀胱。查阅整部《内经》关于脏腑气化功能仅见于膀胱。可见，膀胱气化说是因解剖认识不全，古人由自然气化现象推理演绎的藏象。又如肾主纳气，也是古人解剖误识肺系有二，一系上通于喉，一系下通于肾的结果。限于篇幅，膀胱气化与肾主纳气由解剖误识所致的详情拟另文详述，此处从略。③临床实践是认识藏象的主要途径。藏象中很多内容来自于对临床现象的观察与总结，这也正是其有临床指导意义的根因所在。如肺主皮毛，其形成可能是临床发现，人体感受风寒等外邪时，先由皮毛感知，继而皮肤腠理闭塞，汗不出，皮肤呼吸功能受到阻碍，进一步则出现胸闷、咳喘等症状。一旦汗出，恢复皮肤呼吸功能，肺气得以宣发，则咳嗽、胸闷也随之解除。由此现象而将肺与皮毛相联系，肺与皮肤在人体发生学上虽有关联，但在解剖结构上并无密切关系，其间的功能联系就是一种藏象。 2.3.2 藏象的演变 藏象在形成发展过程中，也在不断演变。随着人们对客观外界及人体脏器解剖认识的不断深入，一部分新的藏象形成了，一部分经临床实践验证相对固定，一部分则被修订、完善或淘汰。如早期在“管子水地篇“中记载的五脏与五味的关系是“酸主脾，咸主肺，辛主肾，苦主肝，甘主心”；与五窍的关系是“脾发为鼻，肝发为目，肾发为耳，肺发为窍”；与五体的关系是“脾生隔，肺生骨，肾生脑，肝生革，心生肉”等。后经历代医家的实践观察，才逐渐演变成现在的五脏与五味、五体、五窍的关系。 2.4 藏象的临床指导意义与作用 2.4.1 指导临床诊治注重人体及人与自然为一整体的整体观 藏象反映了人体内脏之间，内脏与体表官窍，人体与自然环境等的关系。在藏象学说的指导下，诊治疾病时应据整体观思想与内容，对体表官窍病变，不忘其对人体内脏的影响，或因内脏病变而发生。注重内脏病变时脏脏之间的关系，以及疾病在不同时辰、季节、环境中“愈、甚、持、起”的变化等。如治疗肝炎，常分为肝胆湿热，肝郁脾虚，脾肾阳虚，肝肾阴虚等病型，其特点是每一病型均涉及两脏（腑）。又如目病治肝，哮喘发时治肺，平时治肾，咽炎从肾治，痤疮、雀斑从肺治，脱发从肾治等。总之，藏象说可使临床医师能用联系的、整体的、动态的观点，辨证地认识疾病，诊治疾病。 2.4.2 指导临床应用脏腑分证法，开展辨证论治 如凡痹证，多因风寒湿三气杂至而成，治疗用药特点是温法、热药；痿证病因多为“肺热叶焦”，治疗宜“独取阳明”；咳证“皆聚于胃关于肺”，治疗宜顾及肺胃等。在此基础上，再根据病证的脏腑分证如五脏痹、五脏痿、五脏咳等合以不同的治法与药物， 使临床复杂的病变系统归纳， 条理分析， 同病异治， 异病同治。 2.4.3 精神情志的五脏分属藏象说，有利于指导对疾病中心身因素与心身类疾病的辨治 中医很重视心身因素在疾病中的作用，因对脑及脑功能认识的缺乏，以及受五脏中心说的影响，促使中医从五脏研究精神情志的有关内容。这不仅填补了对脑部病变产生精神情志变化认识的空白，而且对内脏病变涉及到精神情志病变等也有深刻的认识。并制定了一整套行之有效的理法方药，在心身疾病的防治中发挥了重要作用，成为中医认识疾病、诊治疾病最具特色的内容之一。 2.4.4 指导组方用药 在脏腑学说指导下组方用药，针对的是具体、单个的脏器病变。而在藏象学说指导下的组方用药，则是针对全身、多脏器、多组织、多功能的病变。且针对的病证有时无法明确其具体病位，即便有具体病位或病脏名，其与解剖形态上的同名脏器有时也不同义。以肾气丸为例，该方治疗肾不纳气，喘急欲脱之证，但其并不是通过对肾脏器的作用达到纳气平喘的作用，也就是说肾气丸方名中“肾”并不专指肾脏脏器。对中药的功效认识也是如此。如桑叶、菊花清肝明目，石膏清胃火，黄连治心火亢盛等，上述药物功效中所涉及的受治脏腑与脏器同名而不同义，是属藏象内容。以上方药的组成，功效的认知均是在藏象理论指导下形成的，临床上也必须在藏象学说的指导下辨证使用。 3 脏腑与藏象的联系 以上脏腑与藏象分述已明确指出了两种学说内容的不同。由于藏象中所提脏腑并不完全是血肉之脏器，故不取有“肉”意的“月”字旁脏腑，仍沿用《内经》藏象名，以示与脏腑区别。 脏腑与藏象又紧密相关，因仅仅从生命活动的外在表象，无论如何也推知不了脏器的数量，形态结构及相互之间的联系。因此藏象所论“脏腑”与脏腑中脏器又必然存在着一定的联系，并受脏器概念及五行学说指导下的五脏为中心说的影响，以脏器名来归纳实践中观察的生命征象。此外，脏腑中脏器功能是对人体最基本功能活动的认识，藏象研究人体整体功能，必然受其影响，在藏象内容中可见到诸多脏器功能的痕迹，就可说明这一点。脏腑主要从解剖直观中对人体内脏认知与推理，对活体中内脏生命活动的许多现象无法了解，即便有所了解，也仅是单脏器生命现象的直接反映。然而生命现象常为人体多脏器，多功能的综合反映，有的无法从形态的直观中探知，何况有的则根本与结构无直接联系。藏象学说采用对活体生命现象的直接观察，和应用阴阳五行学说，在人与自然相应，人是一个有机整体的理论指导下，对观察结果进行研究，可不受人体内脏形态结构的限制，正可与脏腑学说相互补充，相得益彰。脏腑学说可谓是人体内脏认识的基础，藏象学说在此基础上，可谓是对人体内脏更高层次的认识。 作者简介：胡剑北，男，47岁，教授，医学硕士，医学硕士生导师 来源：http://blog.sina.com.cn/s/blog_61b024da0102dsd5.html |
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