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今天下午，北京瑞京糖尿病医院的医护人员进行业务大学习。（这家民营医院的学习氛围绝对不次于三甲大医院-----我喜欢） 有一个问题就被提到桌面上： 晚餐前血糖是10mmol/L，那么晚餐前注射的胰岛素该不该加量？ 当时的会场上，这个提问是有一个前提的，即，患者注射的是预混胰岛素，平时餐后血糖要高于餐前3mmol/L左右。 抛弃那个前提，在临床实际与病友的交谈中，也经常会遇到这种情况，餐前血糖10左右，到底应该如何应对？ （当您看到这个图，就要知道这是俺画滴，虽然不好看） 这个问题要从几个方面进行剖析： 晚餐前血糖10，餐后可能会长到13。首先这个血糖还是在可控范围，不一定要必须进行干预，尤其是胰岛素剂量增加方面的干预。您可以将餐前胰岛素注射与进餐之间的时间适当延长，以期望在进餐食物升高血糖的之前，胰岛素就已经发挥作用而血糖有所下降。比如，短效胰岛素可以延长到45分钟，速效胰岛素类似物可以延长到15-20分钟。如果注射的是预混胰岛素，也可以采用这种方法。当然，进食晚餐时还可以适当减少一部分碳水化合物（主食类）的摄入量。对于胰岛功能较差的成年病友，一般15克碳水化合物（相当于主食20克）可以影响血糖1.5--3mmol/L左右，也就是说，可以少吃20克主食，这样血糖可能就会更好一些。 如果经常晚餐前高血糖，需要考虑的主要因素不再是这顿晚餐前的胰岛素如何用，而是应该分析为什么总是高？是中餐吃多后有午休，还是中餐前短效不够，或者使用预混胰岛素早餐前的剂量不足？还是下午加餐？还是黄昏现象？等等，寻找这个问题的根源才是“治本之道”。 平时都很好，就是今天晚餐前高了，假如不是10mmol/L，而是16mmol/L，怎么办？ 这个血糖已经很高了，当然就不能再向餐前10mmol/L那样被“默许认可”了，要干预了。这个干预也不再是简单的延长时间和限制一些饮食那么单纯，晚餐前的胰岛素是需要增加剂量的。 这个剂量的增加，类似于胰岛素泵调整中的大剂量追加，使用的是“1800法则（速效胰岛素哦）”。即，用100除以一天胰岛素的总量，结果就是1单位胰岛素可以降低血糖的范围。假如一天是40单位，100/40=2.5，也就是说1单位胰岛素大约可以降低血糖2.5mmol/L。现在血糖是16，如果目标血糖是6，16-6=10，10/2.5=4。也就是说，晚餐前的胰岛素要比平时多用4单位（因为是餐前，所以要100%的追加，如果您害怕用多了低血糖，就可以使用3.5或者3单位追加）。 看到这，您千万别说谢谢陈刚大夫，您说的太明白了。因为，我还没有说完，还有更重要的没有交代。 胰岛素泵的大剂量追加，使用的是速效或短效胰岛素！也就是说，如果血糖高了，您想多用些胰岛素赶快把血糖降下来，只能使用速效或者短效哦！！！ 问题就来了。 假如您使用的胰岛素是预混胰岛素，就千万要注意这个加量问题了。 （中国是使用预混胰岛素的大国哦） 预混胰岛素都是由两部分组成，一部分是短效或速效，而一大部分则是中效（中效至少占50%，像优泌乐25，中效部分会占居75%）。如果加量了这种胰岛素，速效或短效部分是可以使得餐后血糖逐渐降下来，但是，作为基础胰岛素的中效部分也同期增加了，它的高峰在注射后的6-8h，这无疑会增加夜间低血糖的风险。如果您真的用这种胰岛素，而且在晚餐前高血糖时候增加了剂量，就一定不要忘记测测睡前（晚餐前4小时左右）血糖，如果睡前血糖低于6--7mmolL，您最好吃些东西再“安”睡。 我曾有过一个帖子“胰岛素的量，多吃就多打？听专家给您讲明白！”（sanwen8.cn/p/113VZ7m.html）。您可以看看哦。 吃饭对应的是餐时胰岛素，除去体重管理三角（有专题）问题不谈，是可以多吃多打而血糖还可以的，但这说的是短效或速效的餐时胰岛素，与基础胰岛素无关。同样，短期降这个高血糖所对应的也是短效或速效胰岛素，也与基础胰岛素没有关系。 如果是预混胰岛多打了来降降这个高血糖的，增加的就不是单纯的短效或速效，而是有很大比例的中效在里面了。要想到它作用很长的问题，那个高血糖不会马上降下来，而后面还很容易低血糖。 此时，我感觉已经说的差不多了。 如果您就这一种预混胰岛素，晚餐前血糖还真是这么高，还不能到医院去，那也不是绝对不可以适当增加这种胰岛素的。延长注射到进餐的时间，适当减少一些主食类食物，预混胰岛素也可以适当的增加，但最好不要超过计算量的1/2，也不要寄希望餐后2h血糖非常良好，而且睡前血糖还必须要关注。 当然，平时血糖良好，今天晚餐前突然到了16mmol/L，一定还要记住找一下原因的：是不是感冒发烧了，或者有其他的疾病所引起，最好还是到医院检查一下，以免延误病情，甚至引发酮症酸中毒。 |
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