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脊柱作为人体之中轴，以脑脊液之流动实现中枢与外周信息之传递；脊柱脑脊液流，具有沿脊柱中轴双向、振荡运动之特征，称之为双相波，与心跳周期同步；如甘霖所到之处，干涸之土地得以滋润；脑脊液流动，亦复如是；将神经营养——轴浆流传递至四肢[3]；以此功效为部分所依，人体脊柱对椎间盘突出[4, 5]、脊柱骨折之椎管内骨块压迫[6]，具有自我吸收与修复力；故尔，大多脊柱疾病，无需手术 然则，每天亦有诸多患者寄希望于手术，离诸病苦，结合美国弗吉尼亚大学Qureshi等之文[7]，脊柱甘露语林，跬步前行，将围手术期失血管理之文，呈现于众
失血为诸多脊柱手术之主要担忧，多节段手术、截骨、翻修手术，皆有显著失血之较高风险；从而引起输血之需及高风险并发症；血液制品与诸风险具有关联度：致命输血反应如过敏或输血相关急性肺损伤、感染、体液转移、代谢失调，尤其对于同时具有肾脏与心脏病者；失血过多本身可致贫血和凝血紊乱，或更为严重之并发症 故尔，WHO推荐实践中以种种技术加以避免：术前贫血筛查和优化，术中采用氨甲环酸、自体血回输血技术和术后血液回收技术
概论：术前贫血为脊柱手术失血增多之诱发危险因素；择期脊柱手术患者中，30%-35%患者贫血；血红蛋白水平接近正常，则输血风险降低 筛查：择期脊柱手术患者，推荐术前至少4周，筛查贫血与凝血障碍；先查血常规，若血红蛋白水平低[8]，再进一步检查确定贫血病因并矫治——旨在增加红细胞量；血栓弹力图为诊断术前凝血与术中输血需求之新方法——检测凝血与纤溶过程中之凝血因子活力 治疗：①缺铁性贫血为术前血红蛋白存量低之常见原因[9,10]，先予排除肿瘤或其它严重病因所致贫血，再予以口服补铁剂至少4周；抑或于术前至少2周，一次静脉给予蔗糖铁900mg；术前给予促红素 4万 IU，亦有助于增加红细胞量；②对于维生素缺乏所致巨细胞型贫血，则给予维生素B12和叶酸；Qureshi等认为，术前自体血储备回输，功效不如前述疗法 其它事宜：服用非甾体类抗炎药NASIDs或阿司匹林者，建议术前1-2周停药；Qureshi等建议：抗凝药应予停药，除非有禁忌和急诊手术；此种情形下，可给予逆转剂——如维生素K，凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆；低纤维蛋白原血症，新鲜冰冻血浆不如纤维蛋白原有效（术前 术中）；VW因子缺乏者，醋酸去氨加压素和/或输血小板可予对治；预防性使用氨甲环酸，成人静脉给予2g负荷量，继以100g/h输入，可减少失血并降低术中输血之需；机制在于与纤溶酶原赖氨酸侧链结合，致纤溶酶介导之纤维蛋白凝块消散减缓
手术技术：包括精细操作、截骨时使用超声骨刀、适宜之体位，导致患者腹内压升高之体位，可致下腔静脉压力增高，进而引起硬膜外静脉系统压力增高，而增加出血；故尔，俯卧位时，腹腔脏器当得以悬空而避免受压 术中自体血回输：自体血回输装置旨在避免术中与术后输血；美国血库学会之建议为：若患者拒绝输异体血或无血型一致之血液时，估计失血量为血容量20%时，为使用自体血回输装置之指证；然则，其功效报道不一 急性等容血液稀释ANH：ANH为术中自体全血采集，并以温暖等张晶体液体，以稳定速度置换；有报道ANH减少出血和输血之需，归因于ANH所致轻度高凝状态；联合其它措施之功效，有待进一步证实 温度和血压调控：
体温：低体温时，血小板功能与凝血受损——凝血酶于低温度下活力不足；从而致术中出血增多；髋关节置换术中，主动保温于至少36度（核心体温），出血量比体温35度者，显著减少；脊柱手术之研究较少 血压：学界常以控制性降压以控制术中出血；2006年，华盛顿大学Lee等报道[11]，出血超过1000毫升、麻醉时间超过6小时之俯卧位脊柱手术（83/93例），具有术后失明之风险；一方面归因于术中控制性降压，一方面归因于头部位置不当；2014年，美国拉什大学Nandyala等[12]分析了全美脊柱融合数据库中541485例患者，失明发生率0.5%（105例）——56.2%为脊柱畸形手术；糖尿病和瘫痪亦为危险因素；故尔，控制性全身降压，尚有争议，当适度而行
手术后，切口关闭之后而失血持续，常可致贫血；引流为术后贫血之主因（尚有隐性失血）；术后，可将术中之出血回输，类似于术中之自体血回输；血液系统疾病者，当予慎重 对拒绝输血之患者，可考虑皮下给予促红素400单位/kg/周，促进机体红细胞生成；亦可酌情增大剂量；静脉补充铁联合给予叶酸与维生素B12，亦有助于管理失血 1.凝血功能与腰椎融合疗效：大数据分析。脊柱甘露语林，2016年10月31日 2.「脊柱不良事件分级系统」第二版。脊柱甘露语林，2016年6月18日 3. 相差MRI：照见颈椎压迫「脑脊液流动谱」。脊柱甘露语林，2016年11月30日 4. 腰椎间盘：吸收力和祖细胞人体本自具足需治疗否？脊柱甘露语林，2017年1月3日 5. 颈、胸椎间盘突出之自行吸收：软硬兼“收”。脊柱甘露语林，2017年1月16日 6. 胸腰椎骨折：压迫骨块之自行吸收与椎管重塑。脊柱甘露语林，2017年1月22日 7. Qureshi R, Puvanesarajah V, Jain A, Hassanzadeh H. Perioperative Management of Blood Loss in Spine Surgery. Clin Spine Surg. 2017 Mar 23. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28338491. 8. 「美国血库协会」2016版输血指南。脊柱甘露语林，2016年11月14日 9. 贫血之大众科普。脊柱甘露语林，2017年1月6日 10.大众科普：贫血与失聪之关联度。脊柱甘露语林，2017年2月26日 11.Lee LA, Roth S, Posner KL, Cheney FW, Caplan RA, Newman NJ, Domino KB. The American Society of Anesthesiologists Postoperative Visual Loss Registry: analysis of 93 spine surgery cases with postoperative visual loss. Anesthesiology. 2006O ct;105(4):652-9. PubMed PMID: 17006060. 12. 全美脊柱融合术后失明的发生率和危险因素。2014年9月12日 丁香园 http://orthop.dxy.cn/article/85592 
形之正 不求影之直而影自直 声之平 不求响之和而响自和 德之崇 不求名之远而名自远 ——《格言联璧》
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