|
随着社会人口的老龄化进程，人们对生活质量的要求及医疗水平的相应提升，全膝关节置换术因能够有效缓解甚至消除关节疼痛及重建关节功能而越来越普及。全膝关节置换术一个常见的问题是术后失血。文献报道全膝关节置换术显性失血量可达715~3 030 ml[1]。异体输血是治疗全膝关节置换术后贫血的主要措施，虽然可以快速纠正贫血症状，但输血本身也带来不少问题。 异体输血不仅大大增加了医疗成本，还可能带来各种并发症及其他问题，如感染、肢体康复时间延长、住院时间延长、死亡率增加等。如患者合并有心脏疾病、肺部疾病、肾脏疾病、糖尿病等内科疾病，则异体输血带来的风险更大[2,3]。有研究表明，全膝关节置换围术期采用血液管理措施可有效减少术后失血，减少或避免异体输血[4,5,6]。为了避免失血及异体输血可能引起的不良事件，对接受全膝关节置换术的患者建立一种可以减少出血、降低输血率的血液管理方案十分必要。 本文以'arthroplasty，replacement，knee'、'patient blood management'、'transfusion'、'膝关节置换'、'血液管理'、'输血'等作为关键词，在PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CNKI、万方等数据库进行检索，重点纳入近3年的文献，同类型的研究选择证据等级高的文献。共查阅文献1 731篇，删除1 662篇，最终纳入69篇文献。旨在对全膝关节置换术围术期各种血液管理方法的研究进展作一综述。 术前管理旨在提高术前血红蛋白水平，增加患者对失血的耐受能力，降低异体输血的风险，促进术后快速康复。主要方法包括：补充铁剂、促红细胞生成素和术前自体血储存。 （一）补充铁剂 接受全膝关节置换术的患者多为中老年人，术前常合并贫血，主要是缺铁性贫血[7]。大量文献指出贫血是增加术后死亡率的独立危险因素[8,9]。Baron等[8]在研究中指出术前贫血现象在男性与女性患者中都十分普遍（分别为31.1％和26.5%），多变量分析发现术前中重度贫血患者院内死亡率、住院时间、入住重症监护病房率均高于术前血红蛋白水平正常者。Cuenca等[10]指出术前第30~45天开始补充铁（256 mg/d）、维生素C （1 000 mg/d）和叶酸（5 mg/d）可以降低输血率。但Curusamy等[11]通过系统评价分析了铁剂治疗慢性肾病性贫血的效果，发现口服铁剂不能减少输血，也不能降低死亡率。Lachance等[12]报告术前连续补充铁剂（300 mg ，3次/d) 3周以上不能增加血红蛋白水平。必须指出口服铁剂会产生许多不良反应，主要有便秘、烧心和腹痛等[13]。静脉补铁可以避免口服铁剂的不良反应，短期纠正缺铁，目前主要有右旋糖酐铁和蔗糖铁。尽管静脉补铁减少了胃肠道不良反应，但高分子糖酐铁常引起一系列过敏反应，包括低血压、呼吸困难、荨麻疹、紫癜等[14]。虽然有报道称新型静脉补铁剂的疗效和安全性都有明显提升，但目前相关临床研究较少。因此，如果患者没有明确的缺铁，不推荐常规补铁。 （二）促红细胞生成素 促红细胞生成素是一种天然糖蛋白，主要由肾周毛细血管细胞合成，在贫血或慢性阻塞性肺病时合成量增加。促红细胞生成素作用于骨髓干细胞，刺激红细胞分化与成熟，增加红细胞生成。临床上用于治疗各种原因引起的贫血，特别是肾性贫血。So-Osman等[15]的研究发现与对照组相比使用促红细胞生成素可使输血率减少50%[OR=0.5，95%CI（0.35，0.75）]，但医疗成本明显增加。Tomeczkowski等[16]通过蒙特卡罗模拟研究发现，贫血患者使用促红细胞生成素可以减少输血及输血相关性肺炎，缩短住院周期，可能会降低医疗成本。促红细胞生成素的主要用药方法是在术前第21、14、7天和手术当天皮下注射40 000 IU或600 IU/kg，当血红蛋白水平超过150 g/L时终止继续给药[15]。机体含铁量不足是影响促红细胞生成素疗效的最主要因素，因此促红细胞生成素需要与铁剂合用。Lin等[9]通过Meta分析证明促红细胞生成素可以有效减少输血率，同时指出促红细胞生成素有增加血栓形成的风险。Koulouridis等[17]认为慢性肾病性贫血使用高剂量红细胞生成刺激剂会增加死亡率与心血管事件，这可能与其引起血红蛋白浓度增高有关。因此，促红细胞生成素更适用于术前贫血且预期失血量较大的患者。 （三）术前自体血储存 术前自体血储存是指术前采集1~2个单位自体血，代替术中或术后需要输入的异体血。通常术前自体血储存采血需要提前3周进行，使患者血红蛋白水平有足够的时间恢复。有研究证实应用术前自体血储存可使90％的择期手术避免异体输血，不过总输血率高达78%（输自体血或异体血），有22％的自体血被浪费[18]。Franchini等[19]对214例术前自体血储存病例进行分析，自体血回输率只有17.8%，其中10.5％的患者同时接受了异体输血。最近一项研究指出术前自体血储存不能降低异体输血率，由此导致的医源性贫血还会增加异体输血率[20]，因此不推荐常规应用术前自体血储存。 术中管理针对如何减少术中及术后失血量，主要方法包括止血带、抗纤溶治疗、局部应用止血剂、急性等容性血液稀释等。尽管各种术中管理方法都适用于大部分患者，但在选择应用时需要考虑费效比。 （一）止血带 全膝关节置换术中使用止血带已经十分普及，止血带的作用可以减少术中出血、清晰手术视野、缩短手术时间[21,22]。不过止血带也会带来许多负面作用，主要有术后出血、康复进程延长、浅层感染率增加、伤口血肿等[23,24]。因此，全膝关节置换术中是否应该使用止血带以及松止血带的时间尚存在许多争议。Mutlu等[23]比较了全膝关节置换术中应用止血带与不应用止血带的结果，应用止血带可减少术中失血量（118 ml和328 ml）、降低输血率（62.5％和72.2%），但会增加术后失血量（550 ml和398 ml）、住院时间（4.7 d和4.2 d）和不良事件发生率（15.6％和8.3%）。有学者比较了开始手术前至骨水泥硬化、放入骨水泥前至骨水泥硬化、全程三个时间段应用止血带的疗效，结果提示开始手术前至骨水泥硬化期间应用止血带的患者其失血量和早期起立-行走计时测试结果优于其他两种方法[25]。最近一篇Meta分析文章指出应用止血带的获益与其带来的风险相当，不能得出其应用指南[26]。Zan等[27]通过Meta分析发现缩短止血带应用时间虽然增加了失血量，却明显降低了伤口裂开、血肿和深部感染等并发症的风险。因此，推荐缩短止血带在全膝关节置换手术中的应用时间。 （二）抗纤溶治疗 抗纤溶药物作用于纤溶酶，通过抑制其活性减少对纤维蛋白的降解，达到止血目的。抗纤溶药物主要包括抑肽酶、氨基己酸和氨甲环酸。抑肽酶由于其严重的不良反应已逐步退出市场[28,29]，氨基己酸应用的文献报道也比较少，目前抗纤溶药物中氨甲环酸应用最广[30,31,32,33]。 氨甲环酸是一种赖氨酸衍生物，通过与纤溶酶上的赖氨酸结合位点结合，竞争性阻断纤溶酶与纤维蛋白的结合，减少纤维蛋白的降解发挥止血功效[34]。通常减少出血的药物都会增加血栓形成的风险[35]，理论上氨甲环酸也是如此。不过大量的临床研究并没有发现氨甲环酸有增加血栓形成的风险[30,31,32,33,36,37]。氨甲环酸给药途径主要是静脉给药和关节腔给药[38]。Shemshaki等[37]和Wang等[38]报告氨甲环酸静脉给药与关节腔给药均能有效减少术后失血量，两种给药方式在失血量、输血率、血栓事件发生率等发面并无明显差异。临床上氨甲环酸给药方式包括单次给药与持续给药。Hourlier等[33]通过一项随机双盲研究证明氨甲环酸静脉单次给药（30 mg/kg）与持续给药（10 mg/kg负荷剂量+维持剂量2 mg/kg/h，持续20 h）疗效相似。口服氨甲环酸也能有效减少术后失血量[30]。Yang等[36]通过Meta分析证明氨甲环酸可以明显减少术后失血量，不增加不良事件发生率。因此，氨甲环酸应纳入全膝关节置换治疗指南。 （三）局部止血剂 目前局部止血剂应用最多的是纤维蛋白黏合剂和自体富血小板凝胶。纤维蛋白黏合剂主要由纤维蛋白原和凝血酶组成，其作用机制类似于凝血过程最后阶段的反应，即凝血酶促进纤维蛋白原聚合并形成纤维蛋白覆盖伤口表面达到止血效果[39]。Notarnicola等[40]发现用5 ml与10 ml纤维蛋白黏合剂都能有效减少全膝关节置换术后失血量。近期一篇Meta分析文章指出纤维蛋白黏合剂可以减少术后失血量，改善术后血红蛋白水平[41]。然而Skovgaard等[42]认为纤维蛋白黏合剂不能使患者明显获益。最近几项研究也指出纤维蛋白黏合剂不能减少失血量，也不能降低输血率[43,44]。 自体富血小板凝胶通过形成纤维蛋白支架促进创面收缩，从而减少出血[45]。Aggarwal等[46]发现自体富血小板凝胶可以减少血红蛋白下降水平，降低输血率，同时还能缓解术后疼痛。不过，Morishita等[47]比较了自体富血小板凝胶组与对照组失血量、关节活动度、关节周围肿胀程度、肌力、疼痛等情况，发现两组差异无统计学意义。Diiorio等[48]和Peerbooms等[49]报告自体富血小板凝胶不能减少术后出血。因此，还需要更多的研究来证实纤维蛋白黏合剂与自体富血小板凝胶的疗效。 （四）急性等容性血液稀释 急性等容性血液稀释与术前自体血储存类似，只是在手术开始前采血，采血同时补充等容量的晶体或胶体溶液，通过稀释血红蛋白减少其丢失量，必要时再将保存的自体血回输，降低异体输血的风险。Goodnough等[50]认为急性等容性血液稀释与术前自体血储存均能减少异体输血，对于膝关节翻修术或双侧膝关节同时置换者，联合应用这两种方法可以进一步降低异体输血的风险。有文献介绍了急性等容性血液稀释应用条件：术前红细胞比容相对较高，能够耐受最大合理的采血量，预期大量失血者[51]。Zhou等[52]认为只有预期失血量达到1L或者超过总血容量的20％时应用急性等容性血液稀释才能有效减少异体输血。相关Meta分析指出目前没有明显的证据支持在全膝关节置换术中常规应用急性等容性血液稀释[52,53]。因此，急性等容性血液稀释更适用于行双膝同期置换或翻修失血量大的患者。 有效的术后管理是减少异体输血率的重要措施，这些措施主要包括自体血回输、遵循输血指征、处理引流和体位控制等。 （一）自体血回输 自体血回输是将收集的引流血经过滤、洗涤后，在6~8 h内输回患者体内。Singh等[54]认为自体血回输可以使异体输血率降低20%。有研究结果提示血友病患者使用自体血回输使异体输血率减少了17.4%[55]。Xie等[56]和van Bodegom-Vos等[57]通过Meta分析证实了自体血回输在减少输血率和输血量方面的有效性。但Xie[56]同时指出限制输血标准时使用自体血回输组与对照组的异体输血率并无明显差异[RR= 0.67, 95%CI（0.45, 1.00）]；而van Bodegom-Vos等[57]在以发表时间为依据的亚组分析中也发现近期研究结果表明血液回输不能减少异体输血量和输血率，这可能与输血管理的改变有关。So-Osman等[15]的研究证实全膝关节置换应用自体血回输不能使患者获益。该研究纳入1 759例关节置换病例，所有患者术前血红蛋白水平均高于130 g/L，自体血回输组与对照组相比输血率与平均输血量并无明显差异，但医疗成本较对照组平均增加了298欧元。因此，不支持在全膝关节置换手术中常规应用自体血回输。 （二）输血指征 遵循严格的输血指征是减少异体输血的重要措施。对危重患者采取限制性输血（维持血红蛋白70~90 g/L，<70 g/l输红细胞）的疗效要好于开放性输血（维持血红蛋白100~="" 120=""><100>[58]。一项纳入2 016例心血管高危的髋部骨折患者的研究证实，开放性输血（输血阈值：血红蛋白<100 g/l=""><80>[59]。另一项长期随访研究发现开放性输血与限制性输血两组死亡率并无明显差异[60]。一篇Cochrane评价文章指出使用限制性输血指征可使输血率降低39% [RR=0.61 ，95%CI（0.52 ，0.72）]，同时降低了住院死亡率[61]。Goodnough等[62]认为限制性输血指征能避免不必要的输血，降低医疗费用及改善预后。然而在心脏手术中应用限制性输血指征（血红蛋白<75><90>[63]。因此，我们认为对大部分接受全膝关节置换术的患者推荐使用限制性输血指征，而对合并冠状动脉综合征者则应该选择开放性输血指征。 （三）术后引流 目前，负压引流被广泛应用于全膝关节置换术后，它可以预防关节内血肿形成、降低局部张力、减少术后感染的风险、促进伤口愈合，这些都有利于术后早期锻炼与康复。但由于引流消除了血肿对创面的压迫止血效应，可能导致术后失血量增加。Bjerke-Kroll等[64]指出使用引流管会增加失血量和异体输血量，增加医疗成本。Parker等[65]和Quinn等[66]通过Meta分析指出，术后引流并不能使患者受益，不支持使用引流管。因此，对接受全膝关节置换手术患者不推荐术后引流。 （四）术后体位 有作者指出全膝关节置换术后屈膝体位能减少术后失血量。Liu等[67]认为全膝关节置换术后屈膝能减少失血量，缩短住院时间。然而Ma等[68]在研究中比较了屈膝位与伸直位对失血量的影响，发现两组结果并无明显差异。最近的一项Meta分析证实全膝关节置换术后屈膝48~72 h能减少失血量[69]。虽然通过改变体位来减少失血量具有很大的优越性，操作简单、成本低廉，但目前相关报道不多，而且都是小样本的研究。因此，术后屈膝体位减少术后失血量的效用还需要更多的研究来证实。 综上所述，全膝关节置换术围术期血液管理旨在减少术后失血、降低输血率、改善预后、促进术后康复及降低医疗成本。全膝关节置换术围术期血液管理可供选择的方法很多。在实际应用过程中，我们需要根据不同方法的特点，还要结合患者术前评估结果、预期失血量及对贫血的耐受能力进行选择。例如，术前可以联合应用促红细胞生成素与铁剂；术中可以联合使用氨甲环酸与止血带，对预期失血量大的患者还可配合使用急性等容性血液稀释；术后遵循严格的输血指征。目前的临床证据不支持铁剂、术前自体血储存、自体血回输、术后引流的常规应用。局部止血剂与术后体位的效用还需要更多高质量的研究来证实。血液管理理念必须贯穿整个围手术期，临床医生需要根据患者实际情况，结合不同血液管理方法的特点，权衡利弊，制定出高效合理的个体化治疗方案。 参考文献（略） （收稿日期：2015-12-12） （本文编辑：马宝意 ） |
|
|
