输别人的血还是回输自己的血？ 血液保护是一个值得讨论的问题！

图片来源 | 自己拍的

血液保护与自体输血

01

由于血源日益紧张，并且异体输血可能带来风险，血液保护技术在外科手术领域已越来越受到重视。『血液保护（blood conservation）』是指通过各种方法，保护和保存血液，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管理好、利用好这一天然资源。

现代医学提倡手术中尽一切可能减少同源异体血的输注，其目的不仅仅是为了珍惜血液资源，更重要的是为了降低异体输血相关并发症，保障手术病人的生命安全，其中，自体输血技术是血液保护理念的重要组成部分也是目前最有效的办法之一。

自体输血（autotransfusion）方式包括术前自体血储备、血液稀释以及『术中自体血液回收（cell salvage）』，前两种方式由于并发症问题突出现已经弃用，目前临床主要应用自体血液回收技术。

临床上多采用洗涤式血液回收，指使用血液回收机机（cell saver）将手术野的血液吸引入储血罐，经滤过、离心、洗涤后，收集浓缩的红细胞（Hct介于50%~70%，不包含血浆、凝血因子及血小板）重新回输给病人。这种方法还可将浸染在纱布块上的血液进行回收，通常可回收60%~70%的术中失血。

适应范围与禁忌症

02

根据指南共识，术中自体血液回收可用于心血管外科领域、矫形外科领域（脊柱侧弯、髋关节手术）、妇产科领域（宫外孕破裂出血、剖宫产大量失血）和神经外科领域等预计失血较多的手术（脑动脉瘤、脑膜瘤）。

其具体适应证包括：①预期出血量＞400 ml或＞10%血容量；②患者低Hb或有高出血风险；③患者体内存在多种抗体或为稀有血型；④患者拒绝接受同种异体输血等。但值得注意的一点是，对于肿瘤手术，目前多倾向于不使用血液回收技术，主要顾虑是担心肿瘤细胞混杂于血液中，造成血源性扩散。

自体血液回收使用也必须严格遵循禁忌症，以下情况则禁止使用：

• 回收的血液中含有促凝剂、碘伏、抗生素等的冲洗液，含有美蓝等难以洗出的物质；

• 回收的血液被细菌、粪便、羊水或毒液等污染；

• 恶性肿瘤患者；

• 回收的血液严重溶血；

• 血液系统疾病，如镰状红细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血等；

• 其他原因，包括一氧化碳中毒、开放性损伤＞4h以上等。

自体血液回收的过程

03

A

过滤

血液首先被负压吸引进入储血罐中，收集一定量的血液后，储血罐会迅速旋转并且产生离心力，在旋转的过程，血液会不断地从罐底冒出来。回收的血液成分的分离取决于血液中各种成分的密度之间的平衡、流体的流量、以及施加在储血罐中的离心力。

离心过程中，由于红细胞的密度介于1.085~1.097之间，比其他血液成分重，因此它们会沉积在罐壁上，而血浆、红细胞基质和其他碎片的质量不如红细胞，施加在它们身上的离心力更小，这些较轻的粒子成分将优先被送入废物袋中。在负压吸引的过程中，需要注意负压的设置不应过大防止造成红细胞溶血，若输注这种血液则会造成肾脏损伤。

抗凝剂的使用并没有规范的指南共识，最常使用的抗凝剂是肝素，其与回收血之比例约为1:7，一般将3万单位注入1000ml0.9%氯化钠溶液中，首先向储血器中预充100~200ml，而后根据情况调整滴速。

B

洗涤

接下来是洗涤过程，洗涤是通过将吸入储血罐的溶液从回收的血液改为洗涤溶液来进行的。洗涤液通常是0.9%的氯化钠溶液（生理盐水），但有研究认为，与生理盐水相比，平衡液可能更加利于红细胞存活。

洗涤液会逐渐稀释细胞间受污染的血浆，减少可溶性污染物。洗涤过程持续一段时间后，当流出液在眼睛看来很清晰，并且洗涤量至少是储血罐体积的三倍时，就认为清洗完成。

C

回输

经过洗涤后，干净的红细胞从储血罐中进入初级再输注袋，同时，无菌空气从废物袋中被抽回至储血罐中。在输注前，应将初级再输注袋中的血液移入二次输注袋中。因为随着时间的推移，空气会在初级再灌注袋中积聚，如果此时进行输血，患者就有发生空气栓塞的风险。通过使用两次输注袋，将血液从初级再输注袋中移出，然后将空气从二次袋中交换回到初级再输注袋中。

应注意的是，在任何情况下，处理过的血液重新输给患者时，都不应使用加压带。输血过程应使用血液过滤器，因为其已被证明可以去除细菌、癌细胞等会污染回收血液的污染物，目前推荐使用40μ的微聚集过滤器。

图片来源 | 文献附图

该流程图显示了血液回收系统的工作过程，箭头表示病人的血液流动；首先血液被负压吸引进入储血罐，经过过滤、洗涤后进入再输注袋，最终回输给病人。

讨   论

04

使用自体血液回收技术可以在术中提供大量自体血，对于围术期患者安全有重要意义，也可以降低异体输血的一些相关并发症。但除此之外，自体血液回收还有以下存在争议的“优势”。

• 免疫功能保护作用

异体输血可以导致患者免疫功能受到抑制，从而增加术后伤口感染的风险，而自体输血可能改善患者术后的免疫功能。

一项随机对照实验的研究结果显示：进行全髋关节置换术的患者采用异体血输血后 , 患者血浆中CD4+、CD8 +、NK比例、IL-6在术后第2天、第5天均显著低于手术前；自体血回输组的CD4+、CD8+在第5天有所下降 , NK比例与IL-6也有所下降，但差异并无统计学意义。

• 经济效益

广义上认为，自体血回收可以为患者减少输血相关花费，节约医疗经费。但是有学者专门对术中自体血回收产生的经济效益做了研究，得出结论为：当患者术中失血量≥1000ml或者回收血的输入量＞750ml时是可以获得收益的；而失血量＜1000ml的患者使用血液回收技术，此时造成的花费与异体输血相比其实并不划算。

即使经过血液回收机处理过的红细胞仍可能含有一些有害物质如脂肪、空气甚至是组织碎片等，现代的设备也不能保证这些物质的清除率达到100%。

术中血液回收同样存在潜在的并发症，如输注超负荷、细菌污染、空气栓塞、细胞微栓塞或脂肪栓塞等。此外，由于回收血中的凝血因子与血小板等被过滤，此时如果回输大量的自体血则会导致稀释性凝血异常，甚至引发疑似DIC的凝血异常现象，称之为自体血回收综合征。一般来说，失血量若大于3000ml的患者使用自体血液回收，发生自体血回收综合征的风险进行性增高。

虽然自体血回收技术的优点已经在临床上得到了良好的论证，但是作为麻醉医生的我们在使用这项技术的过程中仍然需要关注其所带来的潜在风险，更好地为患者服务。

参考文献

[1]佚名. 中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识[J]. 中国骨与关节外科, 2017, 10(1):7.

[2]Waters,  H. J . Intraoperative Blood Recovery[J]. Asaio Journal, 2013, 59(1):11-17.

[3]Stachura, A et al. “Transfusion of intra-operative autologous whole blood: influence on complement activation and interleukin formation.” Vox sanguinis vol. 100,2 (2011): 239-46. doi:10.1111/j.1423-0410.2010.01377.x

[4]Klein A A A . Ashworth A, Klein AA. Cell salvage as part of a blood conservation strategy in anaesthesia[J]. British Journal of Anaesthesia, 2010, 105(4):401-416.

 内容 | 旗鱼

 编辑 | 旗鱼

转 载 声 明