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编者按：降脂治疗是急性冠状动脉综合征（ACS）患者药物治疗的重要组成部分，但关于中国人群强化降脂方案的选择仍存在不同观点。2017年2月新发表于《国际心脏病学杂志》(International Journal of Cardiology)的一项中国随机对照研究对此进行了探讨，比较常规治疗（瑞舒伐他汀10mg）、他汀加倍（瑞舒伐他汀20mg）和联合降脂（依折麦布10mg+瑞舒伐他汀10mg）治疗非ST段抬高型ACS患者（NSTE-ACS）的有效性和安全性。关于该研究的结果及对于极高危人群强化降脂方案选择的意义等问题，《国际循环》对研究负责人、重庆医科大学附属第二医院佘强教授进行了采访。 ——重庆医科大学附属第二医院佘强教授采访 《国际循环》：近日，由您率领团队在中国NSTE-ACS患者中开展实施的一项随机对照研究在《国际心脏病学杂志》发表，对不同强度降脂治疗（依折麦布10 mg和瑞舒伐他汀10 mg联合治疗对比瑞舒伐他汀10 mg和20 mg）进行了比较。您能为我们解读这项研究的具体结果吗？ 佘强教授：这项研究旨在中国ACS患者中比较不同调脂方案的有效性和安全性，研究的调脂方案分别为他汀标准剂量、他汀标准剂量加倍和他汀标准剂量联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布。国外已有类似研究，因此从设计上而言，该研究并非创新性，其创新点在于针对中国人群，因为不同人种对调脂药物的耐受性、安全性及有效性存在差异。该研究设计为单中心、随机、对照、开放式（即患者及医生都知晓用药情况）。研究共入选125例NSTE-ACS患者，随机给予瑞舒伐他汀10 mg、瑞舒伐他汀20 mg以及瑞舒伐他汀10 mg+依折麦布10 mg治疗，共治疗随访12周。结果显示，与瑞舒伐他汀20mg及瑞舒伐他汀10mg相比，12周时依折麦布联合瑞舒伐他汀组患者LDL-C达标率更高（81.0% vs 68.3% vs 33.3%,P<0.001），ldl-c降幅更大（67.28% vs="" 52.80%="" vs="">P<0.001）。在安全性上，瑞舒伐他汀20mg组患者药物相关不良事件发生率高于瑞舒伐他汀10mg和联合治疗组（17.0% vs="" 2.4%="" vs="">P<> 《国际循环》：依折麦布是胆固醇吸收抑制剂，其安全性方面优于他汀，且对肝脏的损害小，依折麦布联合他汀机制互补，协同增效，是一个很好的临床选择。在文章中您提到，对极高危患者如NSTE-ACS提倡早期给予联合治疗，您认为应在何种时机启动联合治疗为佳？ 佘强教授：根据欧美指南，对于极高危人群包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、特别是ACS患者要进行早期强化降脂治疗。就强化降脂治疗而言，欧美指南推荐先用大剂量他汀治疗，若患者不耐受或无法达到调脂目标才考虑应用依折麦布。但是，从我们的研究结果来看，对于中国人群而言，他汀加依折麦布的调脂疗效（LDL-C降幅及达标率）要优于他汀剂量加倍。因此我认为，对于中国极高危人群而言，可以从一开始就启动普通剂量他汀加依折麦布联合治疗，而不必非等到他汀加量加倍强化治疗一段时间患者无法耐受或控制不达标时才改为联合治疗。对于ASCVD患者，能降低LDL-C水平的方法就是最好的方法，而上述联合治疗方法对于中国人群而言可能是更好的选择。 《国际循环》：您的研究显示，联合治疗带来更好的LDL-C降幅和达标率，同时在减少心血管事件发上方面有更有优势，那么对于极高危患者是否应该接受更为严格的LDL-C管理？对于极高危人群，LDL-C是否越低越好？ 佘强教授：从国内外大型多中心研究来看，目前调脂治疗的方向还是越低越好。对于极高危人群我们希望能将LDL-C降至1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下或是降幅达到50%。在此基础上，是否将LDL-C降得更低会更好些？目前来看，进一步将LDL-C降低30%左右、降至50 mg/dL能为患者带来进一步获益。因此，我个人认为，将LDL-C降得更低些会更好。我们的研究中LDL-C的降幅非常大，但因为入选患者例数较少、观察时间较短，故在心血管事件方面未得到非常好的阳性结果，但LDL-C降幅较大组心血管事件发生率也有降低趋势，但未达统计学差异。 《国际循环》：在研究结果中您提到降脂达标率有时间依赖性，文中提到的Christie研究以及EXPLORER研究 （依折麦布10 mg/瑞舒伐他汀40 mg）在随访时间、用药方案上与我们的研究有所不同，但得出的结果一致，您对此如何看待？ 佘强教授：我们的研究旨在探讨中国急性冠脉综合征患者这类极高危人群降脂治疗的最佳剂量。国外相关研究中应用的是瑞舒伐他汀40 mg联合依折麦布，但是这种剂量组合可能不太适合中国人群。这是因为中国人群的血脂水平偏低，且中国人对大剂量及超大剂量他汀的耐受性相对较差，肝酶、肌酶增加及肌病发生率相对更高。从我们的研究结果来看，瑞舒伐他汀10 mg+依折麦布10 mg的剂量组合对于中国人群而言完全可以达到LDL-C控制达标的效果。对于不同人群及不同人种，我们需要进行不同的剂量选择。 《国际循环》：这项研究是在中国患者中开展的，基于人种差异和我国国情，您认为这项研究结果对国内的血脂治疗有何意义？ 佘强教授：这正是我们研究最重要的目的，即探寻中国人群安全合理的调脂治疗方案。众所周知，我国是乙肝高发国家，乙肝携带者数量众多，因此，合并肝功能异常的ASCVD患者数量也相对较多。对于这类患者调脂治疗方案的选择，我们需要在强调血脂控制达标的同时兼顾安全性问题。单纯他汀剂量加倍可增加肝酶增高风险，因此对于中国这种特殊人群而言，小剂量他汀与依折麦布联合治疗是更优选择。 《国际循环》：为什么选择NSTE-ACS患者作为研究对象？您认为该研究结果是否也可以推广到STE-ACS患者中，为其带来同样的获益？ 佘强教授：所有ASCVD患者都需要强化降脂治疗，其LDL-C控制目标均需要达到中国指南目前推荐的1.8 mmol/L以下。当然，ACS患者更需要早期强化降脂和尽早达标。因此，我们选择的是ACS患者。之所以选择非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，是考虑到ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者入院后可能会行急诊手术或溶栓，应用很多药物，这可能会对我们的治疗产生干扰，不利于研究质控的把握；与之相比，NSTEMI患者的治疗较少受上述其他因素的干扰。但是，从动脉粥样硬化的角度来看，STEMI与NSTEMI发病机制是一致的，所有的ACS患者都需要强化降脂治疗。因此，我们的研究结果可以推广到STEMI患者。 （来源：《国际循环》编辑部） 版 权 声 明 版权属《国际循环》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际循环》” |
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