沉脉

【定义】
沉脉属阴，位于肌肉之下，筋骨之间。轻举不见，重按
乃得。主病在里。沉而有力为里实，沉而无力为里虚。正常
之肥人脂多及冬季，亦见沉脉。

医管家-沉脉P-h图渐升型

医管家
【图形分析】

沉脉，为单因素脉象，属阴脉。一般常以兼脉出现。
以波幅趋势P-h图为判断要点。沉脉，重手按至筋骨乃得(濒湖脉学)。
沉脉的最佳按取-波幅趋势呈渐升型。轻取不应，重按乃得。指脉搏显现部位深沉。轻按、中按时脉不明显，重按时脉象有力。手尺部脉形较寸部显著。

脉的长度可及三部，不含有脉的宽度、脉率及脉形等因素。
沉脉脉图特征：
沉脉是血管的搏动处于较深的部位，用轻按(≦40mmHg)察觉不到，主波很低。稍用力压按(40~80mmHg)脉形也不清楚。需要重按(≧80mmHg或≧150 mmHg) 脉象波群清楚，主波达到最大值。 ~~@%&”~~~@%
健康者沉脉图形表现为沉缓脉图形，主波幅常较正常脉的略低。
受时令影响，沉脉图形表现沉而轻弦脉象图形。

【分析】
1、里虚寒证：
〃病发热头痛、脉反沉、若不差、身体疼痛、当教其里，四逆汤。”（92）
“少阴病脉沉者、急温之，宜四逆汤。（323）
“少阴病-身体痛、手足寒、骨节痛、脉沉者，附子汤主之。”（305）
2、表证里虚：
“少阴病、始得之、反发热、脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。” （301）
3、里实热：
“伤寒四五日、脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗,津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。”（218） *~~@%$#~
【体会】
1、里虚寒证：
沉脉主里属阴，一般而言多为里虚寒证之脉。自从仲景以后，关于沉脉的研究有新的发展，目前多数著者认为沉而有力为里实热证，沉而无力为虽虚寒证。所谓里虚寒证是从两个角度来看：其一是从病邪的角度来看，是阴寒之邪偏胜：其二为从机体正气看，则多为素体阳虚，或阴阳俱虚的虚弱体质而言。故曰：“实则邪气实，虚则正气虚。”92条的沉脉，出现于发热头痛，身体疼痛的情况之下，如单从发热头痛来看，是厲表证，按一般疾病发展规律而言，理应出现浮脉，今反出现沉脉，是里阳不足的虚寒表现。“若不差，身体疼痛”是暗示经过医治而不愈，身体仍痛，此身体痛有表、有里、有寒、有热，参阅35条麻黄汤证的身体疼痛与脉浮并见,是属表证，解表即愈。本条之身疼痛，不但经过按表证治疗而未愈，且与沉脉俱见，可知为里虚寒证。故仲景用四逆汤救其里温其阳。在本条中，沉脉对鉴别表里寒热虚实，实属重要，此为证从脉解之典范。可见本条虽在太阳篇，而提出里虚寒证，则更有重要意义；此为告戒吾人，切莫一见表证，不参其脉，即轻用攻表之法。误之则变证百出矣。 ~~@%&”~~~@%
323条“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。〃此脉沉见于少阴病，脉证相符，是较为典型的里虚寒证。少阴病阴阳俱不足，尤以阳虚为甚，故在少阴篇之首条即指示出“少阴之为病，脉微细，但欲寐也,”（281)。本条冠以“少阴病”三字，以代表281条的典型脉证，加之脉沉，则里虚寒之甚可知，故急取四逆汤回阳救逆之法。仲景强调说：“急温之，宜四逆汤。” $%!*~~#~@%
305条之体痛关节疼与脉沉手足寒俱见，亦厲里寒，故用附子汤温其经脉，其痛可止。
92及323条亦皆为里虚寒证，但有挟表不挟表之别。所谓虛寒证，如前所述应从病邪与肌体正气两方面着眼，例如素体阳虚之人，感受外邪时，与常人情况不同，因肌体缺乏对疾病的抵抗能力，即肌体的防御机能较差，亦即所谓正气虚衰之时，风寒之邪可以直中其里；反之，如果肌体正气旺盛，虽受风寒，也只伤肌表，且正气立即与之搏斗而产生正邪分争的典型表证。
2、表证里虚：
301条“少阴病、始得之、反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”的脉沉是里寒，始得之反发热是表证实际上就是虚人患外感，亦即内经热论所说的“两感证”少阳少阴俱病。一般表证理应解表，但因其人阳虚而见沉脉，故仲景用“温里解表”之法，方选麻黄细辛附子汤为治。从而为后人治疗阳虚外感树立典范。 $%!*~~~@%$#~
3、里实热证：
如上所述，一般而言沉脉多主里，为里阳虚之阴寒证为多，或里虚挟表。但也有例外，所以218条又提出“伤寒四五日，脉沉而喘满”的证治。沉为在里，喘满为阳明证，此乃阳明里证，应从阳明里证治疗才为正治。反之，如妄发其汗，则“津液外越”，结果“大便为难。”虚里实之证；表虚发汗出，里实则大便难的阴虚阳胜之证。如久而不愈，则可化为实热而“谵语”知此脉沉是里实热证。所以后世有“沉而无力为里虚寒，沉而有力为里实热〃之说。喘证之辨，有表有里，切莫一见喘证，只知太阳不晓阳明，反之亦然。太阳病是无汗而喘，且与脉浮紧等系列表证俱见，本条之喘是与脉沉腹满等阳明里证俱见矣。

临床实践之际，对前述之92条，323条四逆汤证、305条附子汤证及301条阳虚外感之麻黄细辛附子汤等方征，结合其脉象，均不难理解唯对218条的“里实热证”较难体会。忆1953年春季，余于吉林省群众医院主管内科病房尚未习中医时，遇一很趣味病例，患者李x男性，身材粗壮，年30余运搬工人。发热40℃上下一周余，虽经用阿斯匹林、非那西丁、匹拉米董、A P C与中药等解热镇痛剂，多次发汗其热不退而急诊住院、入住院后作“发热待诊”进行临床观察曾查血尿便三大常规多次、肝功及肥达氏反应等均为阴性，观察四五日后体温上午39.0℃许下午可达40.0℃，伴以胸满气促，腹满不适，睡中谵语，大便近十日未排。随投蓖麻油10.0毫升顿服后仍未排便、翌晚巡视病房之际，值班医师云：“患者仍胸腹满闷，大便未排，气促较甚随嘱再与 50%硫酸镁40毫升以通其便。又于翌晨，晨会交班护士云：“李某昨夜排出大量之便，其臭异常，因便多而污及被褥。然体温降至36.0℃许”。此后又观察3—4日，体温降后未再升，而诊为“感冒”出院。当时余等医护均不理解，今再观之实属汗后伤津所致之里实热证”也。惜之，彼时不认脉象。