多款顾客健康表单/问卷，总有一款适合你！！老年旅游健康调查表、老人健康自测表、老年营养调查表……

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老年人身体健康状况调查表
姓名：   性别： 年龄：  家庭住址：      联系电话：
基   础		由于空气、水源污染，饮食中农药化肥残留物等内源性细菌、外源性细菌长期持续侵入人体，所有中老年人的身体都在不知不觉中受到不同程度的侵害。      （20分）
生活方式及 饮食习惯 （每项3分）		吸    烟□   酗     酒□   喜食腌制的食品□  喜食油炸的食品□   晚睡晚起□         家族病史□   生活不规律□  每日运动低于30分钟□   喜食甜食□     喜食肥肉□    精神郁闷□   每日喝水少于6杯□   喜食咸食□  打麻将过度□  很少吃蔬菜水果□
自 觉 症 状	每项5分	便秘□   眼花□   耳  聋□    浑身无力□    老年斑□     嗜睡□   易感冒□   失眠□   健忘□   夜尿多□    肢体憋胀□    食欲差□     肥胖□   面色差□   50岁前更年期□
	每项10分	心慌胸闷□   头晕恶心□   头昏头痛□   头胀舌麻□    手足麻木□     口齿不清□   静脉曲张□   胃寒体凉□     平地摔跤□
病 史	每项10分	骨关节病（颈、腰椎病、关节炎）□    白内障□    哮喘□   龋齿□
	每项20分	高血压□  冠心病□     肿瘤术后□   脑中风后遗症□   心绞痛□    高血脂□ 糖尿病□  前列腺炎□   动脉硬化□      高血粘□      高血糖□    脂肪肝□
药 源 污 染		持续服药1----5年 1种□ 2-3种□ 3种以上□	持续服药5---10年 1种□ 2-3种□ 3种以上□	持续服药10年以上 1种□ 2-3种□ 3种□
		此栏1、2、3分	此栏2、4、6分	此栏3、6、9分
自测结果 及 体质调整 建议		专家签字：

心脑血管病发病概率：

注：＜40分属正常人群；      40-70分属轻度人群；      70-100分属中度人群；

100—140分属重度人群；  140分以上属高危人群。

老年旅游健康调查表

姓  名

性 别

年龄

出 发 时 间

舱 位

房间号（铺位号）

单位或住址

联 系 电 话

身份证号码

如遇紧急情况    与亲属联系

联系人：

联系电话：

1、离休证  2、老人优待证 3、军人证  4、残疾证  5：70岁以上老人 6、

本人身体健康状况（请在符合的情况下画“√”）

良好

一般

较差

如患有以下病史请在旁边打“√”

肝炎史

结核史

传染病史

肿瘤史

高血压

心血管史

溃肠病

糖尿病

慢性气管炎

肾炎

过敏史

吸烟史

其他病史：

血压：

内 科

心

肺

外      科

淋巴腺

甲状腺

肝

脾

肛肠

前列腺

眼科

视力

脊柱

四肢

耳

鼻

乳腺

泌尿生殖系

喉

其他疾病

最后一次体检的时间及地点：

您下一次想去旅行的地点：

家属意见：

其它及意见：

安全承诺书 本人身体状况良好，无重大、隐性疾病，适宜并自愿参加                  旅行社组织的旅游活动，在旅游活动过程中如因个人疾病、健康状况、故意或重大过失而造成的伤亡事故、因此产生的医疗费用及相关的各项费用均由本人自行承担；因意外造成的伤亡事故，由本人或者继承人按照我国《旅游意外保险条例》依法自行向保险公司进行理赔，                                       旅行社有义务协助理赔。 游客可自行购买旅游意外保险， 也可以委托旅行社代为购买。                   承诺人                                         年      月     日

老年人营养健康调查表

一 、基本资料  姓名： 性别： 出生年月： 教育程度： 政治面貌： 身体状况： 职业（退休前职业）： 退休工资： 二、健康营养状况  1.您认为什么是健康？    A、没病和不感到虚弱 B、强壮的体魄  C、身体的、精神的及社会适应上的完好状态  D、以上三项都可以  2.您是否经常留意一些有关“饮食与健康”的报道？   A、是  B、否  3.您经常去医院检查过身体吗（体检）？  A、是   B、否 4.您的身体有没有患以下疾病？（多选题）    A、高血压      B、心脏病      C、癌症     D、眼部疾病     E、肢体残疾      F、中风        G、其他；     5、您知道老年人高发病的饮食知识吗？   A、知道        B、不知道 6、您多久吃一次水果？    A、从不吃      B.每周1-3次          C、每周3-4次       D、每天都吃  7、您知道高盐饮食对健康造成有哪种危害？    A、易引起肾病  B.易引起肝病   C.易引起高血压    D.易引起感冒    E.不知道 8、您知道均衡膳食吗？_______   A、知道            B、不知道 9、您的主食食品主要是什么?    A、大米、蔬菜为主        B、面食为主      C、薯类为主 10、您吸烟喝酒吗？    A、吸烟不喝酒       B、喝酒不吸烟       C、吸烟也喝酒         D、不吸烟喝酒  11、您知道人体必需营养素吗？ A、知道            B、不知道  12、怎么预防人体营养健康缺乏症？    A、食物多样化                           B、改变挑食偏食的习惯   C、合理膳食，合理运动增加营养素的吸收   D、以上都是 13、您的饮食口味情况怎么样那?     A、清淡     B、偏咸    C、偏辛辣    D、偏油腻     E、偏生吃   F、偏甜 14、您每餐中蔬菜是肉比例的几倍？       A、一倍     B、两倍     C、三倍     D、大于三倍     E、基本吃肉，蔬菜很少 15、如果我们为您提供一些关于一些营养健康饮食的知识讲座，您乐于学习吗？  A、乐于           B、不乐于

退休老人娱乐生活与精神满足状况调查问卷

（您好，我们是XXXX机构的，现在在做一项关于城区退休老年人娱乐生活状况的调查。我国已步入老龄化社会，老人的晚年生活受到社会各界的关注，我们想通过此次调查，分析出退休老人的娱乐生活与精神状况的满足状况的关系，希望得到您的积极配合完成问卷。）   1、您的性别是？ A 、男       B、女  2、您的年龄处于选项中那个阶段？  A、55-60  B、61-65  C、66-70  D、71或71上  3、您认为自己的身体状况如何？ A、非常好      B、好     C、一般    D、较差   E、很差  4、您的文化程度？  A、小学及小学以下 B、初中       C、高中（含中专）  D、本科及本科以上学历（含大专）  5、您的个人月收入处于以下哪个阶段？ A、1000元以下     B、1001~2000          C、2001~2500  D、2501~3000     E、3001以上  6、您现在的居住情况？ A、与配偶同住        B、与子女同住    C、与子女分开住    D、与配偶子女同住     E、单独居住  7、您需要帮助子女照顾第三代吗？？  A、需要          B、不需要  8、您平时进行娱乐活动的类型主要有？  A、文艺型          B、运动型     C、两者兼有  9、您平时进行文艺型娱乐活动的方式主要有？[可多选]  A、唱歌（戏）、跳舞  B、养植物或动物  C、书法或画画  D、打牌或下棋 E、看电视或听广播   F、其他  10、您平时进行运动型娱乐活动的方式主要有？[可多选]  A、散步或跑步  B、旅游或登山   C、打太极、练剑等晨练活动    D、打球        F、其他  11、您平时进行娱乐活动的方式主要是？    A、单独进行    B、与他人一同进行     C、两者兼有  12、您是否经常进行娱乐活动？  A、每天   B、经常   C、偶尔   D、几乎不   13、您一天的娱乐时间一般有多少？   A、1小时以内  B、1~2小时 C、2~3小时 D、3小时以上  14、您认为自己现在的娱乐活动方式有什么好处？[可多选]  A、健身  B 扩展知识眼界，加强个人修养 C、促进家庭间交流  D、其他  15、您喜欢参加娱乐活动吗？？  A、喜欢     B、一般      C、不喜欢   D、无所谓  16、您对现在的娱乐活动满意吗？  A、非常满意  B、满意  C、一般   D、不满意   E、很不满意  17、您觉得现在的精神生活幸福吗？  A、非常幸福   B、幸福  C、一般  D、不幸福  E、很不幸福  18、您对退休老人现在的娱乐活动有什么看法及好的建议？                             谢谢您的合作，祝您合家欢乐，身体健康！

老年人健康及生活状态调查问卷

敬爱的叔叔阿姨们： 您们好！我们是XXX团队，为促进老年人的健康生活，我们将通过问卷调查的形式了解您的身体健康和生活满意，之后将举行“XXXXXX”公益活动。请您认真阅读每一个问题，在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合于您的答案，您的答案将对我们的活动的开展起到很重要的作用。衷心的感谢你对我们的支持与合作！ 姓   名____________性   别____________ 年   龄____________联系方式____________ 有无伴侣：A、有B、无  子女情况：A、1名B、2名C、更多 生活篇 1、您的经济收入状况： A、0~2000元B、2000~5000元C、5000~8000元D、8000元以上 2、您认为您的健康状况怎么样？ A：很好B：一般C：不好 3、您平时会做一些身体的锻炼吗？ A、会B、不会 4、您会定期进行身体检查吗？ A、会B、不会 5、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？ A、会B、不会 6、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？ A、知道B、不知道 7、如果您所患的疾病中医和西医均可治疗，您会选用中医还是西医？ A、中医B、西医 8、您乐于参加公益活动吗？ A、乐于B、不乐于 9、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的预防方法，您乐于学习吗？ A、乐于B、不乐于 10、如果您乐于，您希望它是什么？ A、文艺表演B、健康体检C、预防疾病培训D、其他：_______ 如果不乐于请您说明原因：                                            精神及生活满意指数篇 1、您有什么爱好特长？ A、下棋B、打牌C、太极等运动D、其他________________ 2、您平时经常做这些活动么？ A、经常B、有时会C、偶尔 3、在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休闲时间 A、同意B、不同意 4、我现在和我年轻的时候一样快乐？ A、同意B、不同意 5、我以后的生活中将比现在更快乐？ A、同意B、不同意 6、我所做的事情和以往的一样是我感兴趣的？ A、同意B、不同意C、其他__________ 7、我感到我年纪已大，但它不会使我麻烦？ A、同意B、不同意C、其他__________ 8、当我回首往事时，我相当满意？ A、同意B、不同意C、其他___________ 9、我已作出从现在起一个月或一年以后将要做某些事情的决定？ A、同意B、不同意C、其他___________ 10、我已得到很多从生活中我希望的愉快事情？ A、同意B不同意C、其他___________ 谢谢您的参与，祝您身体健康，合家欢乐