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12、正中芯 正中芯这一腹证与前面讲的腹证不同，是中医传统经典中是没有记载过的，可以说，是完完全全由日本医家所提出的一个腹证。 正中芯的定义，主要从他觉症状来讲。 他觉症状：腹部正中线，即任脉所行处，可触摸到如铅笔芯样的条状物，不伴有压痛。 正中芯是只有他觉症状而无自觉症状的。他觉症状中，有几点需要注意，第一，是正中芯只存在于前正中线上（这也是它为什么被叫做正中芯的原因），偏左偏右都不是。第二，正中芯是直上直下走行的，即沿正中线走行，不会偏移，且如果能摸到正中芯，长度一般不会太短。第三，脐上、脐下是都可以摸到正中芯的，脐上正中芯多出现在水分穴至中脘穴这一段上，脐下正中芯多出现在气海穴至关元穴这一段上，两者的意义有所差别。第四，正中芯的粗细根据各人的不同差别较大，一般而言，脐上正中芯粗细在2mm~5mm之间，脐下正中芯粗细在1mm~3mm之间。第五，极少数情况下，正中芯也可以通过肉眼在腹壁观察到，但一般出现这种情况时，被认为是死症。 诊察正中芯时，以三指（食指、中指、无名指）并拢，指尖平行于前正中线，稍施加压力左右滑动，体会指下有无条索状物出现。 正中芯的描述据说最早出现在折衷派系腹诊书《浅井南溟先生腹诊传》和曲直濑道三的《百腹图说》中，但由于资料限制，我并没有翻阅到。但在丹波元坚的《诊病奇侅》中，引用了数位医家的说法，均提到了“任脉突起”“任脉胀大如箸”，可见正中芯很早就被日本汉方医家发现了。关于“正中芯”的这一专有名词，是大塚敬节在《汉方诊疗医典》（1969年）中首先提出，后被广泛沿用至今。 关于正中芯的临床意义，认识是比较统一的，即认为其出现提示虚证。古代医家中，北山寿安认为“脾胃虚者，中脘以下至脐，任脉通筋胀大如箸也。宜补中焦，难治也。肾水虚者，脐以下关元穴、石门穴，任脉通筋胀大如箸也。宜与滋阴药”。荻原春庵认为“脐上任脉，状如笔管，或凹成沟者，俱脾胃虚燥也···脐下由此候者，肾虚也···”。现代医家基本延续了这一认识，认为脐上正中芯于脾胃虚弱有关，脐下正中芯与肾气不足有关。在方药上，脐上正中芯多见于人参汤、四君子汤、小建中汤证，脐下正中芯多见于肾气丸、真武汤证。 但也有医家认为，正中芯可以出现在健康的瘦弱人群中，这一点尚有争议。 关于正中芯的形成机制，与腹壁肌肉力量减退，腹壁脂肪层薄弱有关，这是毫无疑问的，但是正中芯在解剖上到底是什么呢？很多学者认为正中芯就是腹白线，这一说法影响广泛。但据寺泽捷年通过腹部CT及MRI的最新研究，认为脐上正中芯是肝圆韧带，脐下正中芯是脐尿管残遗，其中有一条理由就是，肝圆韧带在中脘附近会向体内深入走行，这与脐上正中芯在中脘之上就难以触及这一事实相符，而腹白线在脐至中脘这一段表现为宽阔延展，不应该被触及。我赞同寺泽捷年的新观点。 13、心下振水音 振水音本来是西医腹诊检查中的名词，这里借用过来，是应该其在汉方腹诊中也是有比较大的意义的。 振水音根据部位的不同，可以分为心下振水音和脐下振水音两种，由于心下振水音比较常见，且意义较大，故单独论述。脐下振水音比较少见，是膀胱停水的指征，在前节小腹满中已有论述，故在此不做单独论述。 心下振水音的定义，可以从自觉症状和他觉症状两方面来讲。 自觉症状：患者自觉心下或中脘处有液体振荡的“咕咕”声，尤其在运动和跑跳时明显。 他觉症状：用三指冲击触诊诊察心下及中脘部，可以听到“咕咕”的液体振荡的声音。 上述心下振水音的定义，自觉症状和他觉症状同样重要，只要存在一条，就可以认定存在振水音。但一般来说，自觉症状出现的频率不高，多数就诊患者中，都是通过冲击诊法才诊察到振水音的。 诊察心下振水音时，以三指在心下部及中脘部行冲击触诊，同时医生耳朵靠近患者腹壁，或用听诊器听头放在患者腹壁上，以听取有无液体振荡的声音。这里要注意几点：第一，诊察前要询问患者有无在1个小时内大量饮用液体（200ml以上），如有，则即使诊察出振水音，也是无效的。第二，耳朵听取时，要靠近所行冲击触诊的腹壁附近，如用听诊器，听头也要放在行冲击触诊的腹壁附近。第三，有时当胃内积气较多时，可以听到气体振荡的声音，这与液体振荡的声音是不同的，要加以鉴别。 心下振水音多是由于胃内液体、气体潴留，同时胃张力下降，腹壁力量减弱，这是行冲击触诊，力量很容易传递到胃，由胃传递到后方的脊骨，再由脊骨反向冲击到胃，由此产生来回冲击，使胃内液体与气体振荡，从而产生振水音。可见心下振水音的产生是需要多种条件同具备的。胃内液体潴留，与胃蠕动力下降、幽门开闭功能失调、胃黏膜分泌胃液增多有关；胃张力下降，常同时伴有胃下垂。 从中医或汉方角度来看，主要成因有脾胃气虚导致腹壁力量减弱、胃张力下降、胃蠕动力下降、津液代谢不良（胃内水分不能被吸收）。水湿停聚于胃部肌肉、粘膜导致胃张力下降、幽门水肿。热伤络膜导致胃液分泌增多。 因此，心下振水音这一腹证的直接反映就是水饮、湿内停胃中，而造成这的背后病机就是上述的气虚、水湿、和热邪。一般来讲，这几个病机常常是夹杂存在的，以方剂举例，可能存在振水音的方剂，如《外台》茯苓饮就是以气虚和水湿为主，半夏泻心汤就是以气虚和湿热为主。 关于振水音的病机还是相对单纯的，但其往往是作为次要病证（腹证）出现，常会夹杂其他腹证或症状，因此治疗起来，还需要以主证为主。 |
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