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10、蠕动不安 蠕动不安是肠管蠕动不安定的意思。 蠕动不安的定义，也可以从自觉症状和他觉症状两方面来定义。 自觉症状：自觉肠鸣攻痛，上下左右走窜不定，时发时止。 他觉症状：从腹壁可以看到肠蠕动波，时隐时现，走窜不定。 蠕动不安的定义中，自觉症状及他觉症状同等重要，但临床运用时，一般仍以他觉症状为主。 典型的蠕动不安通过视诊观察就可以确定，因为蠕动不安者腹壁的紧张度常低下，腹力弱，这样才可以从腹壁看到蠕动波。当有蠕动不安的自觉症状而从腹壁表面难以察觉时，可以用手掌平面按压患者所诉攻痛之处，施加压力往下按，体会掌下有无攻冲之感。一般来讲都是能体察到的，但极少数腹壁较厚患者，触诊也难以察觉，这是单靠自觉症状，如果自觉症状明显，也可以做出蠕动不安的诊断。 蠕动不安就是西医中的胃型、肠型，是梗阻的表现。在汉方腹诊中，蠕动不安多是虚证、寒证（此处并非虚寒，是虚和寒）。多由于气虚、湿、饮，导致肠管弛缓，不能有效收缩，同时又由于寒，导致局部痉挛，这样部分弛缓部分痉挛的状态，才是引起蠕动不安的原因。经典中，关于蠕动不安最早也是最广为人知的条文就是《金匮要略》中大建中汤条文“心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之”，大建中汤由蜀椒、干姜、人参、饴糖组成，本身也是集补虚强壮和散寒祛饮为一体的。因此，蠕动不安很多时候都是大建中汤证。但是，话说回来，并非所有的蠕动不安都可以用大建中汤。汉方中小建中汤、解急蜀椒汤、旋覆代赭汤、真武汤、人参汤等，都可能出现蠕动不安的腹证。 11、腹部动悸 动悸，即是跳动、惊悸之谓。诊察体表动悸的说法，最早应该追溯到《黄帝内经》。在《素问·平人气象论》中，有“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”的说法。这里胃之大络的动悸，也就是虚里的动悸，是心动悸的一种，属于胸部诊察中。而腹部动悸，除了《伤寒论》中出现过的“心下悸”“脐下悸”之外，影响最大的当属《难经》中关于“肾间动气”的描述。《难经·八难》：“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也，此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原，一名守邪之神。”后来早期腹诊流派“难经派腹诊”就是在“肾间动气”学说上发展而来的，其注重体察脐下动悸，以定百病虚实。现代腹诊学派，虽然是以“伤寒派腹诊”为主的，也吸收了先前诸多流派的内容，我们这里讲的腹部动悸，就是这样发展而来的，根据动悸部位的不同，又分为心下悸、脐上悸、脐旁悸、脐下悸。这些动悸病因病机相似，故一起讲。 腹部动悸的定义，可以从自觉症状和他觉症状两方面来讲。 自觉症状：自己心下、脐上、脐旁、脐下某一部位或多部位搏动感或跳动不安的感觉。心下悸者有时会伴有心慌、胸闷等感觉。 他觉症状：1、从体表可以看到心下、脐上、脐旁、脐下某一部位或多部位出现搏动。2、手掌置于上述部位腹壁上，即可感到明显搏动感，或稍加压力就能感到。 上述自觉症状和他觉症状的两条同等重要，只有见到一项，即可诊断为腹部动悸。但一般来讲，自觉症状及他觉症状的1项较少见，特别是他觉症状1项，只在极少数腹部极度瘦削者中可以看到。 诊察腹部动悸时，以手掌诊为主。手掌置于腹壁之上，先不施加压力，体会有无搏动感，如无，轻度施压，再体会有无搏动感。这里有几点是值得注意的：第一，诊察时手掌要摊平，以免感觉不准确。第二，轻微的搏动感不应看作是腹部动悸，特别是在消瘦的患者中。第三，诊察心下悸时，注意我们要体会的腹壁下方的搏动，要排除从胸壁传导过来的左心搏动，这一点有时是困难的，要多练习才行。第四，要与蠕动不安相区分，这一般是没有什么困难的，因为动悸是规律的主动脉搏动，位置在正中线或偏左，蠕动不安是肠的无规律蠕动，可以在全腹都见到，但是，在少数脉率不齐者中，有时候也会因此混淆。 腹部动悸一般来讲，都是主动脉的搏动在体表的体现，只有心下悸时，也有可能是肥大的右心室的搏动传导过来的。对于健康人来讲，主动脉搏动存在于腹腔深处，是难以传递到腹壁被感知的。其为何在一些患者身上能诊察到，从西医生理病理上来讲，不外乎两点： 其一，腹壁肌层、脂肪层菲薄，腹腔内的搏动易于在腹壁外被触知。 其二，腹主动脉搏动亢进。多由于心搏亢进或自主神经功能紊乱引起。 其中第一点从中医角度来讲，是属于虚证的，不光是气虚，阴血也有虚损。第二点来讲，存在水饮、痰阻和气机逆乱等病机。一般来讲，第一点和第二点的两种病机同时存在才会出现可以体察到的腹部动悸，即本为虚，表为实的情况，但也有纯虚证和纯实证的时候。判定虚实，主要从腹部整体要素、脉象、症状等来综合判断。水饮、痰阻等病机，也需要具体腹证、脉证、症状来综合分析。纯虚证中，常使用的方剂有桂枝加人参汤、肾气丸、桂枝甘草汤等。纯实证中，常使用的方剂有柴胡加龙骨牡蛎汤等。虚实夹杂证中，常使用的方剂有柴胡桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、安中散、苓桂枣甘汤、抑肝散加陈皮半夏等等。又按照部位来看，心下悸常见于桂枝甘草汤证、茯苓甘草汤证等，脐上悸常见于柴胡加龙骨牡蛎汤证等，脐旁悸常见于安中散证、抑肝散加陈皮半夏等，脐下悸常见于肾气丸证、苓桂枣甘汤等。但对于是否某方证出现的动悸一定在某部位，我是持怀疑态度的。 从以上方剂中不难发现，桂枝、柴胡、龙骨、牡蛎、茯苓是最常出现的药物。桂枝本身具有平冲降逆的作用，能够抑制气机的上冲，有助于动悸的平复，这一点在“心下悸”的桂枝甘草汤和“脐下悸”的苓桂枣甘汤中表现最为明显。我的理解是，桂枝能够扩张小动脉，特别改善是肾小球及肠系膜动脉的循环，减轻外周阻力，从而降低左心—主动脉负荷，减轻其搏动亢进。龙骨、牡蛎都有平惊悸的作用，吉益东洞的《药征》中，有“龙骨主治脐下动也”“牡蛎主治胸腹之动”的记载。其平惊悸、平动悸的机制，我考虑是安定神经为主。柴胡本身并没有平冲降逆或平惊悸的作用，其常出现在治动悸的方剂中，我考虑主要是因为动悸多伴随神经精神的不安定，而这种不安定，又常与少阳气机郁结有关吧！如果从生理上来讲，柴胡可以促进胸膈、胸腔内气津的循环，从而减轻心脏的负担吧！茯苓能治疗的动悸，主要是由于水饮所引起的，如水气凌心等，但传统中医对其机制的解释只言片语，言之不详。我认为，水饮所以引发动悸，关键仍在于外周阻力，是由于组织间隙间水液代谢不畅，组织间隙水肿，压迫小微动脉，引发外周阻力上升，进一步增加了左心—主动脉负荷所致。 以上对腹部动悸的内容，主要是现代以“伤寒派腹诊”为主的腹诊加以个人的浅见。其实，如前面所述，“难经派腹诊”对腹部动悸，特别是脐下悸的认识和运用经验应该是非常多的，只是个人能力及精力的原因，未能详细去学习，这留待日后补充。 |
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