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精读《龙野一雄论腹诊》（五） 来自王宁元汉方与腹诊译介 00:00 14:10 下面讲述深在性所见。 在本文的开始时说过，汉方医学诊察的目的并不是要了解内脏、组织的病理解剖学变化，病理解剖学观察属于现代医学的范围，而汉方主要观察的是状态的变化，但如果使用现代医学知识来说明汉方医学的所见，则是另外一个问题。所谓状态的变化主要指停水（水）、蠕动不安腹鸣（气）、抵抗或者肿块（见气之虚实）、腹部大动脉的搏动（气）等。 关于胃内停水与蠕动不安已如前述。 腹鸣，常伴有蠕动不安，前文已列举大建中汤、甘草泻心汤等，如果再次追加举例，则可以认为实证的大承气汤、小承气汤之转气亦属此列。此为内实，即因肠内的充实状态使气体欲出于外，活动的结果而形成了腹鸣，此时，有腹部膨满，也有腹壁的紧张，当然同时也存在着深部充实的力度。 相反，甘草泻心汤、旋覆代赭汤等，腹壁外观看上去像处于紧张状态，但深部是无力的。 因寒所致的腹鸣，其代表性者为大建中汤证，但在我的经验中，人参汤证、四逆汤证也可以见到。宜以干姜温之。 抵抗、硬结、肿块可以从部位和虚实方面进行观察。 抵抗、硬结、肿块等可见于腹部的多处，呈散在性，在实证一般伴有压痛，腹壁、脉也具有一定的紧张性。多为大黄剂的适应证，如大承气汤、小承气汤、桂枝加大黄汤等。它们的存在可伴腹部膨满，也可不伴腹部膨满。自觉疼痛或压痛之有无均不确定。 当触及浅部抵抗并伴有腹壁紧张时，多考虑柴胡剂，选用柴胡桂枝汤、大柴胡汤、四逆散、柴胡桂枝干姜汤等。这些抵抗不是腹腔较深处的抵抗，一般类似于结核性腹膜炎腹膜肥厚所代表的那种比较浅在部位的抵抗。 对于虚证，尽管腹壁软弱，但能够确认浅部或者深部的抵抗、硬结者，多使用桂枝加芍药汤、小建中汤等芍药剂。 在心下部位，可触及深部的抵抗、硬结时，既存在柴胡剂、建中剂证，也可以使用芩连剂（黄连剂、黄芩汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤）。柴胡剂伴有腹壁的紧张，建中剂有无腹壁紧张不定且为虚证，芩连剂伴有心下痞硬（前述）。枳术汤的“心下坚，大如盘，边如旋盘”则是例外。 在下腹部触及抵抗或者硬结，如果是实证，则为桃核承气汤、桂枝茯苓丸、抵挡汤（已述）、大黄牡丹汤、大承气汤证等。如果是虚证，则可使用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、当归芍药散、枳实芍药散、薏苡附子败酱散、乌头桂枝汤、当归建中汤、当归四逆汤等。 如果是实证，其脉与全腹壁均是有力的，如果是虚证，脉与全腹壁均呈软弱状态，所以可以此来进行虚实的判断。 以上所列方剂均限于可触及深部抵抗硬结的场合，如果抵抗硬结在浅表部位，上述方剂中则只有桂枝加芍药汤可以使用。 腹动指腹部大动脉搏动亢进的状态。动，指他觉也可以触知的场合。如果仅仅为自觉地感到搏动的情况，则称为悸。 可以触及到腹动的部位，通常在脐上部①最明显，脐旁②也可以触及，也有在脐左下③触及者。 腹动在脐上及脐旁可触及者，可以使用桂枝、牡蛎或茯苓组合的方剂，如桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、救逆汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、八味肾气丸、炙甘草汤等。腹动在脐下可触及者，可以使用含有桂枝的桃核承气汤、桂枝茯苓丸等。 其他桂枝茯苓的组合如苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤等以自觉的悸感为主，但也有用于可触及腹动的场合。 适宜地黄剂的患者中也有腹动者，《伤寒论》《金匮要略》中可触及腹动的地黄剂方剂只有八味肾气丸、炙甘草汤，这是因为八味肾气丸、炙甘草汤中也含有桂枝的缘故，可以认为并非地黄与腹动有直接的关系。但是，对于下虚的腹动状态，地黄剂是适用的。 （完） （译自《汉方入门讲座》） |
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