龙野一雄论腹诊（三）

龙野一雄论腹诊（三）

             龙野一雄原著   王宁元译

（龙野一雄，1905-1976，日本著名汉方医家、医史学者，曾任日本东洋医学会首任会长，主要著作有《汉方入门讲座》《新撰类聚方》《汉方医学大系18册》等。）

少腹满指下腹部的膨满。此证自他共觉，或者仅为自觉症状者多见，但可以触及膨满而无自觉症状者少见。其中自他共觉膨满者多为虚证和水证。

对于虚证的少腹满，可以对应使用肾气丸、四逆汤，肾气丸用于无力的胀满膨出场合，也可用于小便潴留而胀满的场合。四逆汤用于虚寒证，并非局限于下腹部胀满证，但有时可以遇到单独下腹部胀满的情况，与有否下利无关。

发生水证时，大部分会出现小便潴留于膀胱而难出的情况，小青龙汤、大黄甘遂汤、猪苓汤等也会出现此证。在大陷胸汤证也可以出现从心下部位跨及下腹部的膨满疼痛的场合。

自觉膨胀，但局部所见并非膨满，这种情况为瘀血，或者尚未到瘀血的程度但存在血证时可以见到。

血证之实证即血实证时，使用泻下剂。抵挡汤用于陈旧性凝集性最强且抵抗感明显者，桂枝茯苓丸也用于陈旧性血证且具有抵抗但病势并不剧烈者，病势活性高且上冲强烈者可用桃核承气汤。在抵挡汤、桂枝茯苓丸、桃核承气汤三方的临床运用时，要求在腹诊鉴别方面做到非常熟练，举其要点，三方出现抵抗的部位并无各自特点，随处可触及一处至数处，但抵挡汤的抵抗居于深部且有略硬的感觉，无腹部悸动。桂枝茯苓丸的抵抗也在深部也有发硬的感觉，多边界很清楚，也有成为硬结者，多可触及髂总动脉的紧张压痛与明显搏动。桃核承气汤的抵抗略软，边界多不明确，也可触及髂总动脉的紧张与压痛，但搏动的有无不确定，另外可见少腹急结（见后述）。

另外，有水血证的大黄甘遂汤，其表现的症状为下腹满、小便微难，其病理病机为水与血俱结于血室，可能血液循环障碍为本，膀胱障碍为其引起的后果，则进一步招致下腹膨满的结果。临床上可以断定某些原因导致的盆腔内组织循环障碍，如炎症、妇科疾患等的存在而形成了本方证。

血证的虚证，即血虚证的场合可以考虑使用当归剂，如当归芍药散、芎归胶艾汤、温经汤等。

少腹肿痞是少腹满的一种，“肿”为局限性肿起之意，较少腹满范围小。具有局限性而自觉者为痞，即具有停滞感。具有局限性而他觉的肿起则为肠痈汤、薏苡附子败酱散之证。

对于下腹部的紧张度，又有少腹拘急或者弦急、少腹不仁等不同情况。

少腹拘急，指下腹部腹直肌紧张，为八味肾气丸的应用指征。诊察少腹拘急时，一定要与上腹部进行比较对照。少腹弦急也是指同样的紧张状态，但紧张的程度更增强一层。弦，应当是指弓弦砰然绷紧的状态，实际上在桂枝加龙骨牡蛎汤证等也可以触及类似的紧张感觉。

少腹急结虽然与少腹拘急在词语上近似，但少腹急结不仅是腹壁的问题，同时还存在深在性所见。当然，少腹急结也指下腹部突然的重度拘挛，也有因单纯腹壁问题所引起的场合。多数情况下，少腹急结一方面具有自觉的拘挛感，同时也可以触觉到他觉性紧张感，但是有时也可以遇到几乎无自觉性主诉，却可以触及他觉性证候的情况。所谓深在性场合，有人认为是指这样一种少腹急结，即，与左下腹部髂总动静脉走行呈直角，也就是朝向与髂总动静脉交叉的方向，对髂总动静脉擦搓样一过性施压时，出现猝然疼痛的感觉。当然这也是少腹急结的一种形式，但我认为并非仅仅如此，应当更广义地理解少腹急结的含义，如主诉下腹部深部拘挛感觉者也属于少腹急结，或者部位不固定，在深部的一处或多处触及呈现为压痛的抵抗也是少腹急结。这些均为桃核承气汤的腹证。但是，如前述与抵挡汤、桂枝茯苓丸的比较，桃核承气汤的抵抗成为硬的疙瘩积聚的情况较少，多为边界不明了且感觉稍软的状态，其本质恐怕多为瘀血吧。

少腹不仁是指下腹壁紧张度的软弱状态。不仁，原指非正常的麻痹感觉，在知觉方面与运动方面均可出现，其临床含义包括着这两方面意思，但作为他觉的腹证，不仁则是指腹壁的软弱。不仁的程度不同，从与上腹部相比较力度软弱，到如棉状软绵绵的状态等各种层次。少腹不仁是八味肾气丸的腹证，但如果是整个腹部的软弱而不仅仅呈现在下腹，其处理方法则另当别论。

全腹部紧张多见于痉挛性疾病、疼痛或者腹水发生时，膨满之腹证已如前述。

痉挛性疾病如破伤风、脑膜炎等，多使用柴胡剂、大黄剂之承气汤类，多为实证。

伴有疼痛者，如肠梗阻、急性化脓性腹膜炎、胃肠道穿孔、腹腔内出血、蛔虫、宫外孕破裂等疾病因疼痛而反射性地引起全腹部紧张，必须迅速而正确地进行处理。对于很轻的证候，可以有使用柴胡桂枝汤等的机会，但几乎全部都陷入虚证状态，多数的场合必须使用大建中汤、附子粳米汤、大乌头煎等发挥挽逆救危的作用。如果是经验丰富的医生则会与外科医生合作治疗，而不会独自处理等待奇迹的出现，时刻要有杜绝误治的念头，此时误治等同杀人。

全腹部软弱是明显的虚证。正如汤本求真先生曾描述的，大建中汤证腹壁软弱如绵，若以拳按押腹壁，甚至可以“噗呲”一下子直抵后腹壁，这是最具代表性的腹部软弱的场合。其他如小建中汤（具有如前所述腹直肌紧张与相反的全腹部软弱二种场合）、四逆汤（具有腹部膨满和腹部不膨满而软弱二种场合）、桂枝加芍药汤、人参汤、当归芍药散等诸方以及其他虚证的腹征，虽然达不到上述大建中汤证的极端程度，但原则上是全腹部软弱的。如果全体软弱之中出现局部紧张，就存在着应当判断属于虚证还是应当判断为局部紧张之证的问题。例如，八味肾气丸的少腹拘急，其全腹部呈软弱状态，仅仅下腹部紧张，其仍属于虚证。柴胡桂枝干姜汤的胁下微结，就其整体则属于虚证，但也存在仅见于胁下的紧张状态。

下面讲述深在性所见。

在本文的开始时说过，汉方医学诊察的目的并不是要了解内脏、组织的病理解剖学变化，病理解剖学观察属于现代医学的范围，而汉方主要观察的是状态的变化，但如果使用现代医学知识来说明汉方医学的所见，则是另外一个问题。所谓状态的变化主要指停水（水）、蠕动不安腹鸣（气）、抵抗或者肿块（见气之虚实）、腹部大动脉的搏动（气）等。

关于胃内停水与蠕动不安已如前述。

腹鸣，常伴有蠕动不安，前文已列举大建中汤、甘草泻心汤等，如果再次追加举例，则可以认为实证的大承气汤、小承气汤之转气亦属此列。此为内实，即因肠内的充实状态使气体欲出于外，活动的结果而形成了腹鸣，此时，有腹部膨满，也有腹壁的紧张，当然同时也存在着深部充实的力度。

相反，甘草泻心汤、旋覆代赭汤等，腹壁外观看上去像处于紧张状态，但深部是无力的。

因寒所致的腹鸣，其代表性者为大建中汤证，但在我的经验中，人参汤证、四逆汤证也可以见到。宜以干姜温之。

抵抗、硬结、肿块可以从部位和虚实方面进行观察。

抵抗、硬结、肿块等可见于腹部的多处，呈散在性，在实证一般伴有压痛，腹壁、脉也具有一定的紧张性。多为大黄剂的适应证，如大承气汤、小承气汤、桂枝加大黄汤等。它们的存在可伴腹部膨满，也可不伴腹部膨满。自觉疼痛或压痛之有无均不确定。

当触及浅部抵抗并伴有腹壁紧张时，多考虑柴胡剂，选用柴胡桂枝汤、大柴胡汤、四逆散、柴胡桂枝干姜汤等。这些抵抗不是腹腔较深处的抵抗，一般类似于结核性腹膜炎腹膜肥厚所代表的那种比较浅在部位的抵抗。

对于虚证，尽管腹壁软弱，但能够确认浅部或者深部的抵抗、硬结者，多使用桂枝加芍药汤、小建中汤等芍药剂。

在心下部位，可触及深部的抵抗、硬结时，既存在柴胡剂、建中剂证，也可以使用芩连剂（黄连剂、黄芩汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤）。柴胡剂伴有腹壁的紧张，建中剂有无腹壁紧张不定且为虚证，芩连剂伴有心下痞硬（前述）。枳术汤的“心下坚，大如盘，边如旋盘”则是例外。

在下腹部触及抵抗或者硬结，如果是实证，则为桃核承气汤、桂枝茯苓丸、抵挡汤（已述）、大黄牡丹汤、大承气汤证等。如果是虚证，则可使用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、当归芍药散、枳实芍药散、薏苡附子败酱散、乌头桂枝汤、当归建中汤、当归四逆汤等。

如果是实证，其脉与全腹壁均是有力的，如果是虚证，脉与全腹壁均呈软弱状态，所以可以此来进行虚实的判断。

以上所列方剂均限于可触及深部抵抗硬结的场合，如果抵抗硬结在浅表部位，上述方剂中则只有桂枝加芍药汤可以使用。

腹动指腹部大动脉搏动亢进的状态。动，指他觉也可以触知的场合。如果仅仅为自觉地感到搏动的情况，则称为悸。

可以触及到腹动的部位，通常在脐上部①最明显，脐旁②也可以触及，也有在脐左下③触及者。

腹动在脐上及脐旁可触及者，可以使用桂枝、牡蛎或茯苓组合的方剂，如桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、救逆汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、八味肾气丸、炙甘草汤等。腹动在脐下可触及者，可以使用含有桂枝的桃核承气汤、桂枝茯苓丸等。

其他桂枝茯苓的组合如苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤等以自觉的悸感为主，但也有用于可触及腹动的场合。

适宜地黄剂的患者中也有腹动者，《伤寒论》《金匮要略》中可触及腹动的地黄剂方剂只有八味肾气丸、炙甘草汤，这是因为八味肾气丸、炙甘草汤中也含有桂枝的缘故，可以认为并非地黄与腹动有直接的关系。但是，对于下虚的腹动状态，地黄剂是适用的。

（完）

             （译自《汉方入门讲座》下卷，P1073-1099）