淤血与热互结的病人，能食，如狂，唇稍徽带黑，脉结滞或沉涩，多用桃核承气汤。 没有食欲与不能食不同。腹胀而不能食时，首先要治腹胀。 6.大便汉方医学关于大便问诊，常结合腹诊，辨证非常详细。无论大良硬，二三日一次，或大便软，一日二三次者，若是习惯性，无什么特别不适，就不作为治疗对象。大便硬，秘结，多为实证，常用大黄配剂类处方。但是，虚证便秘，腹和脉无力，大便如兔粪，即使二三日未便，也不能用大黄制剂，常用六君子汤、柴芍六君子汤、补中益气汤等，气顺则便亦通。在热病中，大便秘结，脉微弱，腹部无弹力，即使大便几日未通，也不宜投入大黄、芒硝之类。若误用玫下，大便虽通，但人体渐渐不支，病势不得好转。这种患者，应用附子理中汤、四逆汤、真武汤等方剂温中，大便反而很快得通，大便数日不行，如下腹部按到一些粪块的患者，只要是在心窝按压软弱无力，就不宜用大黄类攻下剂，只要能进食，大便会自然通行。对于老人便秘，用有地黄的处方很有效，能很快通便。 大便软，每次鱼少而不爽，下腹部膨满，气不通畅，用攻下剂会引起腹痛、里急后重，大便不行。若用小建中合大建中汤，气行通锡，大便即行。常见有大便粘液，滞下不爽者，用大、小建中汤而取效。下利，里急后重甚者，实证用芍药汤、大柴胡汤、桂枝加芍药大黄汤等。里急后重轻者，亦常见于真武汤证和胃风汤证。慢性下利患者，治宜建脾很中，若强行用收涩止利，可出现心窝部痞塞、膨满，食欲不振等症状。如用半夏泻心汤、甘草泻心汤，当以无急里后重，无腹痛，但心下痞、腹中雷鸣，下利为目标。久利，大便时有气泡者、用胃风汤。 大便失禁者，多是虚证。若出现在实证，则是高热，意识不清时。 大便青或自，无粘液，完各不化，大便不莫等，为虚证，常用有附子、千姜在内的处方。 7.小便如口渴，喜饮，小便盆少而不利者，见于五苓散证、茵陈五苓散证，还可见于猪答汤证。如口渴饮水，尿最多者，用八味丸。夜间尿多，若人尿少次频，尿失禁，尿团等，亦用八味丸。 用于小便自利的处方、除八味丸，还有小建中汤、人参汤、甘草干姜汤、苓姜术甘汤等。 用于小便不利的处方，除八味丸，还有猪苓汤、五苓散、五淋散、清心莲子饮、龙胆泻肝汤等。 体温高，但尿色清白，量多为明证，应用附子类方剂。 8.口干、口渴咽喉干燥，口干喜饮，称口渴引饮。口中干，唾液分泌少，只想口中含水，称口中干。口干，口渴不可混淆。 口渴引饮有阳证，亦有阴证，应从脉证上区别。口渴喜热饮，为阴证，用附子制剂。口渴喜冷饮，为阳证，用石膏制剂，但亦有阴极喜冷饮，阳极喜热饮的假象，必须综合考虑。 口渴不太甚者，可月瓜萎根、人参，知母、地黄，麦门冬等滋润剂。 口干多见虚证，亦有因淤血而致口干者，必须综合辨证。除淤血而外，多用温补剂。例如老人、产妇，大病之人等，一睁开眼，就觉口中干燥，连舌头都干得转不动。应用配以人参、地黄、茯苓等药的十全大补汤、炙甘草汤、茯苓四逆汤等， 9呕吐呕吐时，必须询问是否伴有恶心，口渴，小便不利，头痛等症状。伴有恶心的呕吐，吐后有丝丝不断的粘液，应以半夏为主的小半夏加扶等汤。伴有口渴的呕吐，一次吐出许多水，立即感到口渴，饮水又即吐者，尿量必少，可用五苓散、茯苓泽泻汤等，这种呕吐用半夏剂无效。若伴有剧烈头痛之呕吐，是吴茱英汤证。 10.咳嗽咳嗽时，应询问有无哮喘、干咳或有无痰、痰出易否、痰多或少、以及咳时脸红否、咽干否、夜咳甚或晨咳甚等。伴有哮喘的咳嗽，多用麻黄和杏仁配剂的处方。干咳无痰，初起可用麻黄剂;继后不愈者，若处方中不加地黄，麦门冬等滋润剂，则咳不会停止。痰湿咳嗽，痰出困难时，亦用麦门冬汤、瓜葵权实汤、滋阴降火汤等。夜间咳嗽厉害者，多为滋阴降火汤证。晨起咳甚者，多为瓜篓积实汤证，但痰多易出者，若加滋润剂，则反而生痰，咳得厉害。有恶寒发热等表证的咳嗽，先治其表证，若咳嗽还未愈，再根据其时病情，选择处方。若有胸胁苦满证的咳嗽，可用柴胡剂。 11.呼吸困难诊察呼吸困难的患者，首先应进行腹诊，弄明腹证很重要，呼吸困难多因心脏或呼吸器官障碍所致，但不应忘了腹部症状。如呼吸困难伴有胸胁苦满，腹部胀满者，可用大柴胡汤合半夏厚朴汤，或用大柴胡汤加厚朴、杏仁。若胸胁苦满，腹部胀满轻微者，可用小荣胡扬合半夏厚朴汤，或用小柴胡汤加厚朴、杏仁。即使是丈气管哮喘，也可用这些方剂治疗。如呼吸困难见腹部软弱无力，或腹壁薄而缺乏弹力力者，可用苏子降气汤、苓甘姜味辛夏仁汤、四君子汤等。 小青龙汤，麻杏甘石汤等麻黄剂，也常用于呼吸困难，但是用于不同程度的腹部有力者。若腹郁软弱无力者，则不用为宜。 12.心悸亢进又称“动悸”，并不一定由心脏障碍引起，亦有神经性的，可见于白塞杜氏病、贫血、肾炎等。 心悸亢进发作，不伴有不安感，只是尿量增多，可用半夏厚朴汤。若心脏有损害而心悸时，尿量则不多。半夏厚朴汤所治心悸亢进是神经性的，多伴有眩晕，而且他觉症并不证明有剧烈地心悸亢进，只是本人感到不安而已。 用桂枝和甘草组合的处方，也常用于心悸亢进。伤寒论有桂枝甘草汤，此方为发汗过度引起的心悸。苓桂甘枣汤用于古人称为奔豚气的疾病(即今之癔病性心悸亢进之类)，此从脐下到胸有强烈动悸，把掌放在脐上，感到腹部大动脉强烈地悸动。苓桂术甘汤多用于心悸伴有眩晕，尿量不多者。连珠饮是苓桂术甘汤与四物汤的合方，用于贫血，主诉动悸者，眩晕者。炙甘草汤用于大病后或慢性病者，见体力衰弱，心悸亢进，脉结代等症状。 柴胡加龙牡汤，柴胡桂姜汤等也用于心悸亢进，需结合详细的腹诊来决定其适应证。 13.眩晕治眩晕的处方，多由茯苓、自术、泽泻等药组成。这些药物有调整体内水液分布异常之效。患胃下垂、胃扩张等病，腹诊胃部有振水音的眩晕患者，多用有此类药物配伍的处方。这类疾病多有神经性的眩晕，常用半复厚朴汤、半夏白术夭麻汤等。平时站立时头晕，伴有心悸亢进者，多用苓桂术甘汤。如头重，眩晕、无血色、畏冷，而脉诊腹诊无力者，应用当归芍药散。 如妇女月经不调，有眩晕者，亦用当归芍药散或加味逍遥散、女神散等。如肩周炎，项部紧张，伴有眩晕者，多有胸胁苦满和心下痞硬。胸胁苦满时，选柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝千姜汤。心下痞硬时，选用半夏泻心汤。面部潮红，气机不调和，头晕月眩，即俗称上火者，用三黄街心汤，黄连解毒汤等。 总之，眩晕也必须通过腹诊和其他症状结合考虑，才可准确处方。 14.头痛外感头痛，须治外感，外邪去则头痛自愈。发作性头痛，主要见干偏头痛。疲劳时，或妇女月经前后时，偏头痛发作，头侧肌肉发硬，呕吐胆汁，脉沉迟，足发冷，多用吴茱萸汤。其腹证见上腹部胀满，容易和小柴胡汤腹证相混淆，应仔细分辨。如头痛，手足发冷，口渴、尿少者，用五苓散，多见于肾炎头痛。清晨即头痛，多见于脑动脉硬化，常用钩藤散。若脑血肾痉牵，用抑肝散。 胸胁苦满者头痛，用柴胡剂较好。 体格好，有血色的妇人，常便秘，习惯性头痛，通过腹诊，有小腹急结者，用桃核承气汤。妇人血分引起的头痛，用加味逍遥散、女神散、当归芍药散、桂枝茯苓丸等。 头痛不剧烈，但重r眩晕s足冷，脾胃虚弱，心下有振水音等，用半夏白术天麻汤。 三叉神经痛，多用五苓散、麻黄细辛附子汤，葛根汤、清上蠋痛汤等。 总之，头痛也一定要考虑劲其他症状参照脉证，腹证，进行综合的判断。 15.肩凝肩凝不仅是肩部，而是从项到后头部均酸痛，肩脚关节感到紧张。特征为左肩有，右肩即无，右肩有，左肩则无。从颈椎到胸椎，纵向凝固或从项部向肩胛关节方向凝硬者，常用葛根汤。肩凝，但身体其他部分肌肉软弱，脉诊、腹诊均不紧张者，用半夏白术天麻汤、六君子汤、当归芍药散等。肩凝，伴有胸胁苦满和心下痞硬者，用柴胡荆或泻心汤剂。单纯性肩凝者，用延年半夏汤。有疲血腹证的肩凝，用桂枝抉等丸、桃核承气汤等。妇人血分证引起的肩凝症，可用加味逍遥散， 16.腰痛腰痛由腰部软组织病变、骨关节异常、骨盆腔内的胜器病变，以及作为一些其他疾病的伴随症状而引起。要弄清腰痛及其他症状的关系，再结合脉诊腹诊状况，才能确定治疗方针。 八味丸用于虚劳腰痛。老人或病后腰痛，或体力衰弱之腰痛或下腹部腹直肌拘急，小便少之腰痛等，常用此方。 身体好的人，诉有急性腰痛，以肌肉紧张，脉浮大有力为彗眼点，用葛根汤有效。 腰痛见有家血腹证者，用桂枝茯苓丸和桃核承气汤较好，还可治愈顽固性腰痛，以及外伤疲血未尽之腰痛。 对于有冷症的患者，诉有顽固腰痛，逢冷则痛剧，波及下肢、下腹，近代医学难以命名者，用当归四逆加吴茱黄生姜汤、当归建中汤等。 17.腹痛诊察腹痛时，要弄清哪部分疼痛、喜按或是拒按，疼痛是持续性、还是发作性、向哪部份放散、什么状态时疼痛厉害、腹痛同时还伴有些什么证状等，要参照腹证，制订治疗方针。 上腹部持续疼痛，多选用柴胡桂枝汤、大柴胡汤，人参汤.安中散，清热解郁汤、椒梅泻心汤等。下腹部持续疼痛，多选用当归芍药散，桂枝茯苓丸、桃核承气汤、当归建中、当归四逆加吴茱英生姜汤、折冲饮、大黄牡丹汤等，须弄清腹证，辨明虚实，选择处方。上腹部及下腹部均疼痛，而且疼痛部位有移动者，多是虚证。常选用桂枝加芍药汤、小建中汤、桂枝加附子汤、大建中汤、附子粳米汤、芍药甘草汤，菩桂甘枣汤，良枳汤等， 18.胸痛胸痛不仅仅是胸部病变所引起，亦有腹部原因引起者，诊察胸痛时，必须注意腹证，胸痛之外还有哪些症状等。常用处方是柴陷汤、柴胡疏肝散、桅子豉汤、清湿化痰汤、}C萎积实汤、当归汤等。 19.出血必须弄清何处出血，血色，全身症状，血的种类，脉象等。以确定治疗方针，出血时，若手足温、血色好，脉有力，属热性，有充血性倾向，应用黄连解毒汤、三黄泻心汤等。若手足冷，血色差，脉软弱无力。冷性，郁血性出血者，用地黄为主剂的芍归胶艾汤.四物汤等_若上述症状馄在一块时，则用四物扬合黄连解毒沥， 出血多，时问久、贫血症状厉害者，用人参为主剂的独参汤、人参肠、四君子汤。 还有淤血性出血，弄清腹证，多用桃核承气汤、折冲饮等， 20.手足厥冷诊察手足厥冷亦应参考其他脉证、腹证等，确定治疗方针。 手足厥冷多用当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、真武汤、桂枝加附子汤、当归芍药敬，附子理中汤等。下半身冷.但上半身热者，常用温清饮，女神散、加味逍遥散、乌梅丸等。 四，切诊 切诊包括脉诊、腹诊和压诊、摄诊等，但最主要者为脉诊、腹诊。由于腹诊是包括了望闻问切四诊的一种特殊诊法，拟另节介绍，这里只介绍脉诊。 汉方医学脉诊亦有各种流派，脉诊部位、方法一意义各有差异。现代常用寸口部位诊脉。汉方医学诊脉的方法，与中国中医学诊脉方法相同。关于脉象的分类，计有18种，分别为浮、沉、数、迟、洪大、细小、弦，紧、滑、涩、弱、实、微、乳、伏、代、结、缓。以上脉象.单独状态出现者不多，往往是儿种脉象同时出现，值其内容简捷易于掌握。浮数:主表，主上半身，新陈代谢亢进，传统称为表热者。浮数而弱用桂枝汤，浮数而紧用麻黄汤。 迟弱:主里，新陈代训衰弱，传统称为里寒虚者。应用人参汤.附子理中汤、四逆汤等。 沉迟:若见脉实则为里实，脉虚则为里虚。里实用三承气汤，大柴胡汤等。里虚用人参汤、真武汤、大建中汤，四逆汤等。 弦细‘弦细脉出现，不可使用汗，吐、下等法的方剂，应用小柴胡汤。 弦涩:弦涩脉意味着体液消耗，肌肉痉挛，提示.用小建中汤。黄芪建中汤等。 紧弦:提示水毒停蓄在体内，引起疼痛。使用温则水毒可下，用大黄附子汤。 沉紧:表示因水毒而呼吸促迫，动悸，尿量减少，浮肿等症状，应用木防己汤苓桂术甘汤。 沉结:提示有淤血，应用桃核承气汤、抵挡汤。 微细:意味着手足寒冷.可用当归四逆汤，吴茱英汤，附子理中汤、真武汤、桂枝加附子汤等。 滑数:意味着新陈代谢亢进，有热.白虎汤，小承气汤等a 大弱:意味着体力衰弱，精力消耗，用十全大补汤、补中益气汤等。 腹诊 一、 腹诊法 腹诊时，首先充分打开患者衣服，使其仰卧，两下肢伸直，上肢轻轻放在身体两胁部位或胸部，不可用力。若腹部用力，又是会误诊为胸胁苦满和腹部拘急，并给分辨腹部振水音带来困难。进行诊查时，医生手须温暖，否则冷手突然触及腹部，引起壁挛缩。 腹诊〔包括脊诊〕的部位与层次划分 触诊手法分皮肤表皮触搜法，轻按皮下组织的触探法，以及深按腹壁肌肉层及腹腔的深按法三个步骤。 1.表皮(即皮肤)视诊两见:可以发现面部或身体各部所出现的色泽变化。例如淤血体质者，皮肤相应的部位，就会出现黑色、褐色、赤褐色等色素的异常沉着。不过腹壁上色素沉着者较少见，而在腰臀部的陈旧淤血状黑褐色沉着，则较为明显。 触诊所见:抚摸皮肤内角层的状态)，不仅了解皮肤的滑、涩、润、操i也了解皮肤的寒热，故非常重要.，从现代皮肤病学来讲，若有皮肤病，那么，皮肤角层就不能保持水分。以致鳞屑纷纷剥落。健康人的表皮角层，有着适当的水分，故皮肤润泽，若水分过少则干燥，表皮脂质谧多则光滑，脂质量少则枯涩。老人脂质少，表皮水分丢失，故皮肤枯燥。小儿脂质多，表皮水分多，皮肤就润泽。表皮水分量的多少，与真皮层组织间液的量及皮下脂肪组织量的多少有关，因此，在观查腹璧时，必须参考这些情况。例如，胸胁苦满证和当归芍药散证患者的表皮水分多，湿润，用指头抚摸上去，有浮肿感觉。桂枝茯苓丸证患者的表皮不润，因水分少而枯涩。陈旧性淤血者，皮肤涩燥，尤其在下腹部多见涩燥e当归芍药散证患者，不仅在下腹部，而且在腰臀部第四腰椎至骶椎中央全部湿润，其程度如浮肿状。 2.皮下组织<即皮内>用三指探抚皮下组织(手指抚腹壁大约呈30度角)。手指轻轻按压的同时，暗暗向前滑动，触摸，皮下若不感到有抵抗，则为正常，皮下若有凝滞，可能摸到小的“硬块”。这种凝滞若居于心下部，就是平常所说的心下痞硬。若这种凝滞居于左右胸胁部，即为胸胁苦满。若居于下腹部，即人们所说的脐上、脐旁、脐下的水分停滞。这种硬块，应当是皮下脂肪组织的组织间液，流滞于皮下所形成。称其为块或称其为徵，均由皮下水滞所致。不过还要弄清这种皮下水滞，具体结于脐旁何处?可用经穴的位置来表述。 3。筋膜以及筋鞘(浅层肌肉)医者三指与腹壁呈60度角，轻轻用力下压，通过皮下组织，可以触摸到下面筋膜以及筋鞘，探知肌肉的紧张或弛缓状态，明确是否为坚硬的抵抗和压痛，或是低于正常肌肉紧张的软抵抗和压痛。然后，再如前述，详细辨别这些异常腹证的部位。居于心下的腹证，可见心下坚块，心下坚，心下坚满，心下满痛，心下硬，心下支结，心下修，心下濡等。 诊查胸胁郁.应从肋骨弓下部向胸腔方向，用三指触诊。可以见到胸胁苦满，胁下硬满，胁下痞硬，胁下硬等。 下腹部的诊察，现在诸家的腹证多注重脐旁、回育部、乙状结肠部，而忽视了脐下部。这样就会忽视了痕血的腹证。左下腹急结，在乙状结肠部轻轻压擦，即有抵抗和压痛。脐旁和脐下部有抵抗，一般是桂枝茯苓丸证。当小腹拘急或小腹弦急的时候，从脐旁向耻骨方向，可触及二根棒状的左右紧张的腹直肌，而在两腹直肌之间的正中线部位，则无抵抗(小腹不仁)，这就是八味丸腹证。 4.肌肉(深层)用三根指头正直地按压腹底，作腹腔内探触，这种诊法，得以了解多种病情。 在脐旁、脐下等部位，触及较深的坚硬的抵抗，是属较陈旧性的淤血，多见于桂枝茯苓丸证。桂枝茯苓丸的腹证，从浅肌层到深肌层均可见到，淤血陈旧的程度越深，范围越广，其抵抗感就越相应地增强。 其中仅在膀胱部(称为小腹硬满)才感触到的既深又硬的抵抗，是抵当汤的腹证。与此相反，若这个部位既无力，又无抵抗，三指可直入腹底者，是八味丸的腹证。 居于右下腹回盲部的深部抵抗，古人称为“久寒”，是当归四逆加吴茱萸生姜汤的腹证。在耻骨部附近，有深部抵抗者，是桃核承气汤合八味丸的腹证，或是四物汤的腹证。在左右鼠蹊上部，特别在左鼠蹊上部有深部的庆痛、抵抗者，多是四物汤的腹证。其位置与鼠蹊韧带平行，在左小腹急结的斜行下方二指处。 5.腹腔内同于西医腹诊，屈曲两膝，使膜肌弛缓，便可探触腹部内器官，以此可以了解上述腹壁触诊法所不能得知的腹腔内肿瘤、脏器的肿胀等。 腹证及其临床意义 腹证是根据腹诊决定的。汉方医学对腹证的分类分型，有以常见症状分之者，有以方证分类者，还有按食毒、淤血、水毒致病的特征分类者，从不同角度反映腹证的临床意义。不过，这些分类分型都是以症状为琴本点，常互相渗透。 (一)常见症状的腹证 1.腹的厚薄 腹壁浅薄，缺乏弹性，用指头能将皮肤捏撮起来，为虚证 腹壁。小建中汤证、人参汤证和真武汤证，常有这种腹证。腹壁厚，皮下脂肪丰富，有弹力者，多属于实证。对于这类患者，若有胸胁苦满，渴用大柴胡汤。不过仅根据腹壁的厚薄，还不能决定虚实，必须参考其他症状，综合判断才行。 2.心下痞硬 一般主诉心下部有痞闷之气。在诊察心下痞?硬时，除拇指外，四指并齐，在腹部探压，一般会感到心下部有抵抗感，但没有压病。(图2-6) 与心下痞硬相似的有叫做心下痞的腹证。此证也会感'到心下部的抵抗(图2-7)。心下病痞硬的抵抗，多见弹力性的，而防已汤腹证。.与心下痞硬相似，还有一种腹证，即从心下列小腹，有着同样程度的抵抗。上腹部扩张如狮头状，下腹部进行性痉挛、消瘦:这种腹证可见于使用地黄剂的患者，如八味丸证、滋肾明目汤证等。 对于心下痞硬诊查，要注意患者自诉胃部痞塞感，或心窝部病塞感的症状。对于中年以后，肥胖的皮下胎肪多的妇女，自诉心下痞硬，但因腹壁表面的皮下胀肪多且软而无抵抗，,须于深部才能触有抵坑感，否则就会弄错。刚吃过食物，心下亦会有痞硬感，诊察时要求症状很显著，才有诊断价值。因为不是心下痞者，食后也会呈现这些状态， 3.心下痞 为自诉心下部有痞塞感的自觉症状。他觉体征，则不能证明有抵抗和压痛，但多数患者身上可证明有振水音。 4.腹满 即全腹膨满，有虚实之分。实证 腹满，按压腹部有弹力，脉沉有力，便秘。虚证 腹满,按压腹部，软弱无力，脉微弱，或沉弱。实证为大承气汤证、小承气汤证、防风通圣散证等。虚证常见于腹膜炎、腹水时，多属桂枝加芍药汤、小建中汤证、四逆汤证、分消汤证等。 5.心下满、心下痞满， 心下满与心下痞满不同，前者只是心下部感到胀满，而心下痞满.则是心下感到痞塞不适。临床上很难区别心下满和心下痞满，因二者仅是程度轻重而己。这些腹证多见于茵陈蒿汤证、荃桂术甘汤证，茯苓泽泻汤证、五等散证，茯苓饮证及半夏厚朴汤证等。 6.胸胁苦满 患者自感胸胁部有充满感。作为他觉体征，医师用拇指从季肋下向胸腔方面推压，这时若有胸胁苦满，则指头可感到有抵抗力，患者可感到气紧，或伴有疼痛。这种抵抗感和疼痛，往往提示胸胁苦满的程度。胸胁苦满无论左边右边都可出现，多数是右边感觉较左边强烈。胸胁苦满不仅在肝肿大、胆囊炎等疾病时出现，即使无这些疾病时也可出现，这就是使用柴胡剂的主要目标。 如图2--9出现胸胁苦满时，为小柴胡汤应用的目标。 如图2-10出现强烈的胸胁苦满，则为大柴胡汤的应用目标。 如图2-11有胸胁苦满，.又兼见腹直肌紧张，这种腹证是柴胡桂枝汤的应用目标。 再有，胸胁苦满兼见脐部动悸亢进者，即是柴胡加龙骨牡妮汤，柴胡桂枝干姜汤应用的目标。 7.腹皮拘急 腹皮拘急的腹证，实际是腹直肌紧张<图2-12)。古人所谓“里急”，亦即腹直肌紧张，腹直肌紧张左右均可出现，也可以一边强一些，另一边弱一些，是小建中汤、黄芪建中汤、芍药甘草汤的应用目标。还可以仅出现上腹直肌紧张而下腹直肌没有(图2-13)紧张者，是四逆散、抑肝散的应用目标。 8.小腹拘急，小腹弦急 小腹拘急如图2-14，下腹部腹直肌触上去有拉紧样硬感，是八味丸的应用目标。 小腹拘急和小腹弦急很相似，难以区别，都是表现下腹部腹直肌紧张。小腹弦急如图2-15，腹直肌一直到上腹部均紧张，而下腹部紧张强烈者为多。 9.小腹不仁 小腹不仁即脐下处瘫软无力，如图2-16。这也是八味丸的腹证。八味丸腹证，既有下腹硬而紧张者，亦有下腹部软弱无力者，另外还有下腹正中心的症状(在后面叙述)。 10.小腹急结 小腹急结可以在右侧出现，也可如图2-17，出现在左侧髂骨窝。其诊法是，患者两下肢伸展，医师用食中无名指并拢，用指头触及患者腹壁，然后迅速地从脐旁斜移向左骼骨窝，若有小腹急结，患者会出现急迫性的疼痛，剧烈者弯屈膝部也会疼痛地叫起来。即使是丧失意识的患者，诊察小腹急结腹证时，也会皱眉头，阻挡医生的手。小腹急结是痊血的腹证，是桃核承气汤的应用目标。 11.小腹满、小腹硬满 小腹满即自觉下腹部膨满。小腹硬满即下腹部膨满，且可触及抵抗物。小腹硬满有如图2-18那种情形，也有如图2-19那样可触及一个或二个，或二个以上的抵抗物，也有只触及到抵抗物而不自觉膨满的。小腹满和小膜硬满都是淤血的腹证，应用方剂主要为大黄牡丹皮汤、桂枝茯苓丸等。 12.心下悸.脐下悸 心窝部悸动叫心下悸，脐下部悸动叫脐下悸，脐上部动悸叫水气动，脐间动悸叫肾间动，都是显著的腹部大动脉搏动的波感，作为他觉体征可以望见。或者很容易地通过触诊而知道(图2--20)。 健康的人，这种动悸在腹底而平静，由于搏动程度轻微，似有似无，将手轻轻地按上，几乎感觉不到。如这种动悸亢进，则显而易见，常见于炙甘草汤证、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、苓桂术甘汤证、苓桂甘枣汤证、桂技去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤,桂枝加龙骨牡蛎汤证、柴胡桂枝干姜汤证，五苓散证等。 另外，如图2-21从脐旁到心窝部，可以触及到一种强烈的棒状的悸动，是抑肝散加陈皮、半夏的应用目标。 13.心下部的振水音 在心下部用指头冲击时，可以听到水的声音，这就叫振水音，或者称拍水音。常见于胃扩张，胃下垂等疾病的患者。振水音是人参汤、四君子汤、六君子汤、茯苓饮、真武汤、五苓散、茯苓泽泻扬、苓桂术甘汤、半夏白术天麻汤等方剂的应用目标。 14.蠕动不稳 大建中汤的腹证是:腹中寒，上冲皮起，出现有头足，痛不可触近。这种腹证其腹部软弱无力，通过腹壁。可以望见肠管的蠕动，这种肠管蠕动不稳定，同时伴有腹痛，小建中汤的腹证，可见腹直肌紧张，亦可见蛹动不稳。人参汤、旋复花代赌石汤的腹证，亦可见到蠕动不稳。 15.正中芯 如图2-23，沿着腹壁皮下正中线，可触及到铅笔芯那样的东西。诊察正中芯，用食指或食指中指一道，探测正中线直角的皮下，可以触到这种芯条状硬物，但不疼痛。这种芯条状硬物，有从脐上到脐下贯穿的，有的只出现在脐上，有的则只出现在脐下，如图2-24。 从脐上贯穿到脐下的正中芯，是真武汤，小建中汤人参汤等方剂的应用目标。脐上正中芯是人参汤、四君子场的应用目标。脐下正中芯是八昧丸的应甩目标。 16.脐痛 如图2-25，主诉脐轮的直上方有压痛，用食指的指头轻轻触摸，告知有疼痛。这种患者的腹肌常常紧张，脉也是紧的。脐痛腹证是葛根汤的应用目标。当副鼻窦炎、结膜炎等疾病应用葛根汤时，可以参考这种腹证。 (二)常用处方的腹证 汤本求真在《皇汉医学》中，矢数道明先生在《汉方处方解说》中，均例出了许多汤证的腹证，现举出其中较为典型者。 1.延年半夏汤证常见心窝部疼痛、胀满，左季肋部或左乳房下部亦可有疼痛。腹证，腹力虚弱，左腹直肌常显紧张或敏感。腹内左肋废癖，硬急（图2-26）。 2.黄连汤证常见胃部停滞压重感，恶心，呕吐，腹痛，食欲不振，口臭.舌有苔等。腹证:心下部抵抗力增强，上腹部或脐旁出现痞痛。（图2-27） 3.甘麦大枣汤证 腹证:两腹直矶，特别是右腹h腹直肌痉急，腹皮挛急。（图2-28)。 4.桂姜枣草黄辛附汤证 腹证:心下坚硬，自觉如盘之l状（图2-29)。 5.桂枝茯苓丸证 腹证。腹部充实，左右脐旁，特别是左下腹部充实，可触及J坎J气感，有压痛等(图2-30)。 6.吴茱萸汤证 腹证:心下部有压痛感，或心下部膨满，压之则陷没，胃中有振水音(图2-31) 7.五苓散证 腹证:心下痞，腹壁软弱无力，胃部有振水音，脐下有悸动(图2-32)。 8.柴胡加龙骨牡蛎证 腹证:胸胁苦满，心下部有抵抗，或心下部膨满，腹部或脐上部多见悸动，腹部可触及大动脉搏动亢进(图2-33)。 9。柴胡桂枝干姜汤证 腹证:与柴胡加龙骨牡蛎汤腹证相似，体弱者。腹诊无力，胸胁满微结，脐上动气(图2-34)。 10.四逆散证 腹证:胸胁苦满，季肋下腹直肌拘急，亦可见脐旁的腹直肌紧张、竖硬(图2-35)。 11.栀子豉汤证 腹证:心下部坚硬，膨满、不柔和，自己又具体指不出什么特定位置(图2-36)， 12.芍药甘草汤证 腹证:腹直肌孪急，局部肌肉坚硬，收缩强烈.但腹壁是弛缓的(图2-37)。 13.小陷胸汤证 腹证:心胸部痞塞，心下部坚硬有压痛，胸中觉闷。图2-38。 14.小建中汤证：腹证.腹壁软，腹直肌表面浮弱而拘孪(图2-39)。 15.小青龙汤证：腹证:心下部满闷，常见抵扰力增强，腹部较软弱，背上冷。图2-40。 16.净腑汤证：腹证:心下部、腹部坚硬紧张，有硬结块，腹部膨满。图2-41。 17.真武汤证 腹证:腹部软弱，有积气而膨满，腹痛。(图2-42） 18.大黄附子汤证 腹证:腹部不十分紧张、坚实，但脐旁，腑下拘急。图2-43。 19大建中汤证 腹征，全腹软弱派力而弛缓。甚至腹壁内有如拳头凸出，或陷没，可见蠕动亢进<图2--44)。 20.大柴胡汤证 腹证:胸胁苦满，上腹侧部及心下部感到紧张，厚实，季肋一下部有压迫感，胸胁部有紧张痞塞感，触及有抵抗、疼痛。图2-45 21.大承气汤证 腹证:腹部充实、胀满、坚硬，按之有力.有弹性，坚实疼痛(图2-46)。 22.桃核承气汤证 腹证：自觉少腹急结，在左下腹部骼骨窝下行至结肠的部位或附近、可触及索状的抵抗物，有压痛。图2-47 23。当归四逆加吴茱英生姜汤证 腹证：胸下、腹部肌肉拘孪，紧急。脐旁血结，但腹壁软弱。(图2-48)。 24.当归芍药散证 腹证、腹壁虚软，心下部有振水音，脐旁肌肉拘挛(图2-49) 25.人参汤证 腹证.全腹壁膨胀或软弱，或腹壁薄而紧张，可触及板状样腹直肌，或心下痞硬，胃中多停水。(图2-50) 26.八味丸证 腹证:腹部、脐下软弱无力，下腹部腹直肌是拘攀、发硬状。下腹部发冷，发胀，麻木不仁(图2-51） 27.茯苓杏仁甘草汤证 腹证.腹部及心下部虚软，胸痛，背痛伴痞闷喘息。图2-52)。 28.变制心气饮证 腹证:心下剑突部可触及动悸.为水气悸动。若为心脏性喘息者。可触及心下部发硬(图2-58)e 29.防风通圣散证 腹证。以脐为中心，皮肤呈黄白色，腹部充实、膨满，按之有力，向外周扩展，形成鼓状腹〔图2一54)。 30.木防己汤证 腹证:可触及心下痞坚、腹满(图2-55) 31.抑肝散证 腹证:左肪及腹部拘挛，腹肌无方。左腹部大动脉动悸亢进，（左脐旁大动气）。腹壁软弱(图2-56) 32.六君子汤证：腹证:心下部有悸塞感，腹部软弱无力（图2-57） 33.龙胆泻肝汤证：腹证.腹部紧张、充实，在腹部沿两腹直肌外侧可触及一特有的紧张或过敏带，这是出现充血和实证的状态(图2-58)。 34.桂甘枣汤证 腹证:心下动悸，有气上冲胸部，引起心下和下腹部剧烈疼痛，甚至呕吐或头痛(图2-59)。 35.苓桂术甘汤证 腹证:腹部软弱，胃内停水可触及振水音，或见胃部膨满，虚里可见动气。图2-60。 36.半夏泻心汤证：腹证：心下部感觉痞塞，可触及心下部有抵抗力，腹中肠鸣青亢进(图2-61)。 (三)食毒、淤血、水毒致病的腹证 松下嘉一认为，食毒是饮食后，胃肠功能虚弱，不能消化食物在胃肠停滞，从而产生食毒。水毒是因各种原因，导致体内水分排泄障碍，使水液漪留于休内，产生种种毒害，是谓水毒。淤血是因各种原因，导致.血液一部分停淤于体内，产生危害，称为淤血。食毒、水毒、淤毒}致病的腹证各有特征。 1.食毒腹证：和久田叔虎氏在《腹证奇览翼》中列举了腹中诸块。肉食的徵瘕，出现在心胸间。宿食的结瘕出现在上脘。小川新氏通过长期临床验证，提出不可忽视这些腹证的存在。饮食块出现在胃经的不容穴、承满穴到脾经的腹哀穴之间，以不容穴为中心的肋骨弓到肋骨弓下部，可触及不太硬的界线不明显的浮肿样抵抗物，无压痛。此证容易和胸胁苦满相误，可以根据有无压痛及自觉症状的异同来区别。必须了解，这些食块并非肿瘤，不可混淆。 食毒患者，由于饮食不消化所致，可见脐中心至腹底，上下左右均觉有凝滞，触之有抵抗，且伴有压痛等。 2.水毒腹证水毒致病，范围十分广泛，其腹证，从脚至下腹均可出现。作为水饮出现的腹证，多以心下或中院为中心，大部分呈现心下痞、心下痞硬等心下部腹证，而且因停水变化而变化。若水毒凝滞，聚集而形成水块，则多出现在小腹、脐旁。 在触诊上，水饮在心下则见心下痞硬，上腹部膨满，水停胃内，则可触有振水音。水饮侵犯胸胁，则可见心下痞硬，胁下痛，用手指稍触及其边缘，则惊恐而痛。若水毒凝滞于腹部，因水毒浸渍，组织松弛，腹部多软弱无力，深按乃有软弱的触觉(抵抗)。 因水毒或气毒而致的结块、挛急、冲气等，有一个特征，即多出现在右侧部.水气上冲者，多沿右侧腹直肌而上。水毒结块者，多出现在右侧小腹、脐旁.胸胁支满，亦出现在右肋骨弓下，即使两侧均有，亦以右侧症状为明显。 3.淤血腹证从仲景治淤血剂来看，均以少腹(下腹部)为多，可知淤血的腹证，多出现在下腹部。凡在下腹部触及到较明显的抵抗物，按之疼痛排除了宿便、结石、好娠、寄生虫后，首先应考虑到疲血证。当然，亦有在左肋骨弓下部至脐旁，触有坚硬抵抗物的疾淤血腹证，例如肝积，但疲血腹证，总以下腹部为主。 下腹部淤血性的抵抗.常见于膀眺部位(上下左右)、小腹急结、左下腹部、耻骨周港部、侧腹部、腹股沟上部等。其抵抗物多数为淤血和停滞的体液相合之物。 在肋骨弓下淤血腹证，常表现为左肋弓下至左侧脐旁部有抵抗、压痛，呈现胁下硬，有必要和少阳胸胁苦满相区别。本证抵抗是在左肋骨弓下部的一侧腹部。而用手指触及肋骨弓之间时，并无压痛，此和胸胁苦满、肋间有压痛者不同。 因淤血而致的抵抗。其特征是常出现在人体左侧部，这一点，与水毒致病的腹证位置正好相对。汤本求真医师就曾指出，小腹急结位于膀胧部位者较少，而常位于下行结肠部，并沿其横径伸向腹底。以指头擦过的强按压，可触知坚硬，病者急痛。其发生多在左侧，或上迫于左季肋下及心下部.或下降至左骼骨窝处及耽胧郁。因淤血而呈现的牵急，气上冲，均沿着左侧腹直肌，而右侧投有，假令有之，亦比左侧弱，大黄牡丹皮汤腹证为少腹肿痞,呈比较软弱的凝块，其位置并不在脐下部，而是在盲肠或阑尾部之左侧腹部，各有一凝块，按之疼痛。下淤血汤腹证，其淤血着于脐下部之腹底，按之有抵抗、压痛，亦是以左侧为甚。芎归胶艾汤腹证，是因淤血而孪急，亦限于左侧，腹壁软弱无力，淤血抵抗亦软弱而微小等。均体现了淤血腹证的表现，多以左侧为主的特点。 临床治验 一、头痛、偏头痛、美尼尔氏症 1十五年的偏头痛用清上镯痛汤 XX.,37岁女。初诊1979年1l月8日.主诉患偏头痛已16年，有时左侧痛亦有时右侧痛疼痛剧烈时往往伴有呕吐一般发生于月经结束后但有时用脑过度或神经紧张时也会发生。频繁时月内可发生2-3次。头痛时常服用氮基匹林．体格、营养、面色均一般，脉亦大致止常．腹部平坦，未发现明显的胸胁苦满或压痛。生过2胎食欲止常，大便每二日一次，睡眠大致正常，初诊时血压140/90mmHg,除头痛发生于月经后期外无其它明显症状，故按血症性头痛投给予清上镯痛汤。服药后，头重感很快消失，自当月起月经后不再发生头痛．两个月后因已基本痊愈故停止服药但80年1月时又出现轻微头痛，再服用前方后很快恢复正常。类似本例情况者，似应连续服药半年为宜。复诊时，血压仍为140/90mmHg 2.慢性头痛及眼痛用清上镯痛汤 藤XXX，3B岁，女。初诊l98C年1月22日。诉肩、颈酸痛．颞部及眼窝深处疼痛已13年；虽常服氨基匹林但近来已不见效疼痛自月经开始第5大左右必定加剧，月经多少有些迟延。生过2胎、流产2次、人工刮宫次。体格为肥胖型，而色普通i脉沉而有力，舌有白苔食欲、大使正常初诊血压142/100mmHg,腹部膨满、柔软，脐左右当用力按压时稍感疼痛。去夏曾被诊断患中心性视网膜炎，但目前视力无异常。来诊前曾服过两次桂枝茯苓丸但服后并不舒服，头痛反而加剧，引起恶心、食欲消失，故未能继续服用。笔者则按血症性头痛投给了清上镯痛汤口服后第二天起，头部变得清爽起来；其后，颞部及眼窝深处的疼痛均彻底消失，头痛迅速好转血压也降到135/85mmHg,患者因服药中痛苦尽失，故仍在继续服药中 3.左侧偏头痛及耳鸣用清土镯痛汤 佐xxx，48岁，女。初诊1983年3月3日体格中等，稍有发胖倾向。主诉自1981年9月起感觉头重．血压曾达170/90mmHg，故服用过降压药结果反而引起左侧偏头痛及耳鸣，且不断加重由早到晚耳中如有蝉鸣不止，造成精神负担，十分苦恼生过2胎，其后月经不调，经妇科检查被告知r宫有一小肌瘤。初诊时血压140/85mmHg，腹诊所见脐左右有抵抗、压痛，下腹部未触及肿块。食欲普通，大便每2日一次。按血症所致头痛而投给了清上镯痛汤加桃仁、牡丹皮各3克、大黄0.3克。连续服药1周后，由鼻中排出极多的浅绿色脓汁，其量令人惊奇，且持续约一周。随着脓汁的排净，长达2年的头痛及耳鸣，竟彻底消失。其后继续服药2个月，症状基本消除，血压也稳定在140/85mmHg左右服药7天后排出大量脓汁，从而使苦恼2年之久的偏头痛及耳鸣彻底消除的现象，可能是瞑眩的一种表现吧！ 4.剧烈头痛用清上镯痛汤加味方 守xxx.51岁，女。初诊l980年10月1日。体格、营养均普通面色不太好，脉沉紧，左侧脉特别沉，难以触及初诊时血压为150/100mmHg，无舌苔12岁时作过阑尾手术29岁时，因左侧肾结核而行肾摘出术未生育主诉自年前起常发生剧烈头痛，枕部痛若刀割2个月前又出现胸闷、肩及颈部酸痛，动悸、呼吸困难．饭后尤甚。手足冰冷震颤，身体有时失衡，行走时身休向左侧倾斜；易便秘，故常服缓下剂（番泻叶）。腹诊所见有轻度胸胁苦满，脐周围淤血井有相当程度的抵抗压痛。根据腹证，首先投给了小柴胡汤合桂枝茯苓丸料加大黄1克服药后头痛见轻，蹒跚状态及行走向左倾斜等亦均好转2个月后血压降至140/90mmHg,心悸及呼吸困难也见轻快。但头痛虽减轻却未彻底消失，故患者仍感紧张不安而且即使在冬季仍常上火、脸面发热、大量出汗致使上半身如淋水，还出现飞蚁症等，思者情绪波动很大，上述情况均为血热上冲的表现，故改用清上镯痛汤加葛根5克、大黄1克服此方后，头痛减轻到几乎遗忘的程度，血压稳定在140/80mmHg,过去的主诉再未出现，生活趋丁平静正常。 5.二十年的头痛及内痔用清上镯痛汤及乙字汤 柏XXX.58岁，女。初诊1987年6月T5日体格、营养均普通，面色正常。主诉20年来头痛不愈，两肩严重酸痛，枕部也被波及故常服止痛药，疼痛严重时一天要服止痛药3次。腰痛也很重过去有高血压病史，最高可达200/110mmHg不得不服用降压药。生过两胎,5O岁时闭经初诊时脉沉细无力。前年起头痛加剧，极易疲劳而不愿作任何事。初诊时血压不高，为120/80mmHge腹诊有胸胁苦满，脐周围有抵抗压痛，呈淤血证。根据上述腹证，首先投给了大柴胡汤合桂枝茯苓丸料；服用2个月后未见任何变化，表明方证不相符合，不能继续眼用。故而按血症所致头痛的思路，自9月9日起改用清上竭痛汤后，果然十分奏效仅服本方一个月，20年来的头痛就完全消失了。因患者还患有内痔，希望同时治疗，因而继续投给清上镯痛汤合乙字汤。结果头痛和内痔均日益轻快．患者感到象脱胎换骨一样1988年正月时己完全正常过去每逢冬季，只能卧床休养，今年却一天也未卧床，精力充沛地过着愉快的生活 6.二十年的头痛、眩晕、呕吐及高皿压症用吴茱臾汤提取物粉末剂 吉XXX.17岁，女。初诊1979年11月。患者20年来因周期性头痛、眩晕和恶心而痛苦不堪并延误了婚姻至今过着独身生活。近日见肥胖．血压达180/100mmHg,胆固醇高达270mg/dl,眼压也偏高、超过25mmHg，同时双眼朦胧畏光，视力下降；肩、颈酸痛、背痛。月经每年仅1-2次。食欲、大便、睡眠均正常根据其主诉为头痛、眩晕、呕吐又有月经不调故按血症性头痛而投给了清上镯痛汤后，背痛见轻，视力也稍有好转。服药3个月后，头痛及眩晕也有所减轻；但仍时常发作，每次发作必伴有恶心。另外服用本方3个月后，患者感到胸部堵闷、难于咽物。患者虽无明显的手足冷感等症状，但根据心下痞、头痛及恶心的发作等，而改用了吴茱臾汤提取物粉末剂其结果，心下痞消失，恶心停止出现，头痛也大为减轻，能够顺畅地出勤工作＿血压降至130/90mmHg.眼压减到20mmHg左右其后，继续服本方三个月，基本上未再发生头痛、眩晕及恶心等症状吴茱臾汤多用于虚证、冷症、脉沉、细、迟烦躁，手足厥冷者因患者在发作时未能来院检查故是否出现过上述各症状，无法证实。该思者平时并无明显的手足冷感，脉也呈弦而有力，但服用本方仍能获得满意效果「编译者注：冷症是汉方专用名词．含意较复杂，中医学无适当对应用语，故沿用原文主要表现是手足、四肢、腰、肩、背等处的冰凉感，但与恶寒等畏冷不同，妇女多见，但男性亦有〕 7．剧烈偏头痛用吴茱臾汤提取物粉末剂 大XXX．女。初诊为8年前的1978年4月7日、当时为21岁．大学生．系从遥远的九州专程上京求诊患者体格瘦小、面色苍白．脉沉细弱；外观上呈明显的虚弱无力。初诊时血压100/70mmHge诉为剧烈偏头痛。早在11岁时就已发病，当时一年间约出现3次发作性剧烈偏头痛以后每年发作次数逐渐增多，近年来每月必有3次反复发作。已休学3年。最近发作特别频繁，有时一天内发作多次，甚至发作可持续儿天。头痛时伴有剧烈呕吐，左肩酸痛，有时右肩亦酸痛。头痛发作之前，眼前下长出现闪电般光亮，手足厥冷。因不能直视强光，故终日闭居暗室以挺过疼痛期。近4个月内几乎每天都有发作。患者生来虚弱，并患有过敏
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