脑卒中后吞咽障碍的康复训练

吞咽障碍是指食物经口腔、咽部、食管到达胃的过程中出现障碍的一种表现。吞咽障碍分器质性和功能性两种。脑卒中所引起的吞咽障碍为功能性吞咽障碍。有资料报道，脑卒中急性期摄食-吞咽障碍的发生率高达29%-60.4%。

 

吞咽障碍若得不到及时的早期康复护理，可引起吸入性肺炎，严重者可因窒息而危及生命。而目前临床实践表明，脑卒中吞咽障碍尚无特异的药物治疗，康复训练已成为治疗的主要手段。约75％的吞咽障碍者经康复训练后能恢复到经口腔进食。18％吞咽障碍者需长期带胃管进食。因此，对所有脑卒中吞咽障碍患者都必须关注此症状。

 

 

康复时机

 

急性期进行吞咽训练时，应在医师认为患者的病情允许后方可进行。当吞咽评定显示患者有适当的自我保护和咳嗽反射，且喉能上举时，即可开始训练。气管插管患者理想的康复时机是气管插管取出之后。当患者具有张口、吸吮、咀嚼能力，能够随意引发吞咽动作，或者虽然随意吞咽较差，但较易兴奋时都可以开始实行吞咽康复训练。

 

注意事项

为了让患者和家属积极的参与训练，有必要向他们详细说明吞咽评价和功能检查的结果以及吞咽障碍发生的原因、危险、训练和对策等。一定要注意防止误咽和吸入性肺炎，注意患者的营养状态，防止脱水并及时补给。对于吸入性肺炎频繁发生，吞咽功能不见改善的患者应及早行手术治疗。

 

间接训练

间接训练，也就是基础训练，是不用食物，针对那些与摄食、吞咽活动有关的器官进行功能训练。

 

（1）口腔周围肌肉的运动训练   

 

咬齿突唇、提颊展唇、左右移唇、提颏翻唇、鼓腮、口舌前伸后缩、唇外转舔、唇内顶面、口内顶腭、仰咽俯咽、左右转咽斜咽、张口闭口、左右横移等等。

 

（2）颈部放松训练

 

在训练前和进食前放松颈部可防止误咽。具体方法是前后左右放松颈部或通过左右旋转以及提肩、沉肩、前俯后仰等放松颈部。

 

（3）低中频率电刺激方法

该疗法可以维持或增强与吞咽有关肌肉的肌力，恢复感觉运动功能。此外，在进行一系列食物吞咽和气道保护训练的同时，使用表面肌电图生物反馈可以明显提高吞咽训练的疗效。

 

（4）冷刺激训练

 

冷刺激咽腭弓前部是临床上治疗吞咽障碍时应用最为普遍的间接方法。方法是用头端呈球状的不锈钢棒蘸冰水或用冰棉棒接触以咽腭弓为中心的刺激部位，交替刺激左、右相应部位，然后嘱患者做空吞咽动作。

 

（5）针灸疗法

包括电针法、毫针法、舌针法、梅花针法、三棱针法等。

 

直接训练

 

也就是摄食训练，包括进食体位、食物入口位置、食物性状(大小、结构、温度和味道等)和进食环境等。应注意摄食直接训练前、后应认真清洁口腔。

 

（1）进食体位

 

对于不能取坐位的患者，一般至少取躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部用枕垫起，喂食者位于患者健侧，食物不易从口中漏出、有利于食团向舌根运送，还可以减少食物向鼻腔逆流及误咽的危险。颈部前屈也是预防误咽的一种体位。能坐起的患者采取60～90°卧位，颈轻度向前屈。

 

（2）食物入口位置

 

进食时应将食物放在口腔中对食物最敏感、且最适宜食物在口腔中保持及输送的位置。最佳位置是健侧舌后部或健侧颊部，有利于食物的吞咽。

 

（3）食物的性状

 

吞咽期障碍者表现为吞咽反射迟缓，喉头上举不充分等。应根据吞咽评估结果，选择适合患者的饮食粘稠度，以胶冻状饮食为主，流质可采用增稠剂调整粘稠度，减少咽部残留及误吸的发生。

 

（4）一口量训练

 

进行一口量训练时，量过多会从口中漏出或引起咽部残留致误咽；量过少则会因刺激强度不够难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之(3-4ml)，然后酌情增加。

 

代偿性吞咽措施

代偿性吞咽措施是进行吞咽时采用的姿势与方法，一般通过改变食物通过的路径和采用特定的吞咽方法使吞咽变得安全。

 

（1）空吞咽与交互吞咽：每次进食吞咽后，应反复做几次空吞咽动作，使食团全部咽下后再进食。亦可在每次进食吞咽后饮极少量的水 (1～2 m1)，这样既有利于诱发吞咽反射，又能达到清除咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。

（2）用力吞咽：嘱患者将舌用力向后移动，帮助食物推进并通过咽腔，以增大口腔吞咽压，减少食物残留。

（3）点头样吞咽：会厌谷是另一处容易残留食物的部位。当颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出；然后使颈部尽量前屈，形状似点头，同时做空吞咽动作，便可清除残留食物。

参考文献

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