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脑卒中是世界首要致残因素和第二大致死原因，吞咽障碍是脑卒中患者常见的功能障碍，脑卒中吞咽障碍属于功能性吞咽障碍，病变部位在大脑皮质、皮质下及脑干，障碍可发生于吞咽各期。神经重塑一直是神经康复的研究基础。功能的可塑源于结构的重组，脑卒中后功能的修复涉及不同的脑区、不同层次的可塑性改变，如相关脑区或核团的网状结构、细胞内结构和突触水平的改变，其中突触的可塑性很大程度上反映并决定脑的可塑性。 关于咽障碍康复治疗研究较多，现将近年来吞咽障碍康复治疗进展总结如下，主要有物理因子治疗、神经发育疗法和运动治疗技术。 一、物理因子治疗 神经肌肉电刺激(NMES)是应用低频脉冲电流刺激神经或肌肉使其收缩，以恢复其运动功能的方法。临床应用时要注意电极贴敷位置，应以舌喉复合体上抬为目的，贴在舌骨上肌群体表位置，电针以刺激甲状舌骨肌为宜，结合主动吞咽训练治疗效果更好。 表面肌电生物反馈(sEMGBF)用于肌肉增强训练，属于正反馈训练，将EMG输出信号显示给患者，让患者有意识增强吞咽肌的收缩，使输出信号EMG提高，以此不断强化刺激，最终提高吞咽肌的有效收 缩功能，配合用力吞咽或门德尔松吞咽效果更好。兰月等使用HRM评价sEMGBF及NMES对脑干损伤后神经源性吞咽障碍患者咽部及 UES 功能的即时影响，指出sEMGBF 可以显著延长UES松弛持续时间和咽部收缩持续时 间；NMES会显著增加UES松弛残余压，降低咽部收缩速率，但可以显著增加咽部收缩持续时间。 Verin和Leroi评估1Hz的低频rTMS治疗脑中后吞咽障碍的可行性和有效性。他们采用1Hz的rTMS，刺激强度为120％运动阈值，每天一次，每次刺激 20rain，共持续5d，刺激部位是下颌舌骨肌的健侧大脑的皮质代表区，根据下颌舌骨肌的肌电活动确定。记录下颌舌骨肌肌电活动，并采用吞咽障碍指数和电视荧光透视检查评估疗效。电视荧光透视检查记录指标包括：① 口腔运送时间；② 吞咽反应时间 ；③ 咽腔运送时间 ；④喉关闭时间。该项研究结果表明，rTMS治疗后，吞咽的协调性改善，进食流质和糊状食物的反应时间缩短。在rTMS疗程结束时立即见 效，并可持续2周。此结果也说明 ，咽肌的运动皮质代表区能调节口腔期和咽期的吞咽过程。吞咽的协调性改善可直接影响吞咽功能，因为它减少了糊状食物 存咽腔的残留和流质的误吸，因此认为TMS是治疗脑卒中后吞咽障碍可行且有效的方法 。 此技术工作原理与牵拉技术中的肌筋膜松解术原理相同，适用于CPD。兰月等提出球囊扩张术对脑干病变后环咽肌失驰 缓症所致吞咽障碍疗效显著，可明显改善咽期及食管期症状，配合主动吞咽或NMES，临床疗效更好。Dou等探讨两种不 同模式(主动和被动)球囊扩张治疗CPD的疗效，发现主动扩张疗效更好。导管球囊扩张术的主要装置是球囊，针对球囊的改进研究颇多，孟玲等把圆形球囊改良成双腔球囊导管，球囊为椭圆形，减少黏膜出血和疼痛等并发症；冯珍等将球囊形状改为哑铃形，使球囊扩张狭窄部位更为精确。通过几年的临床实践表明，球囊扩张法具有成本较低、无创简便、疗效确切的特点。 魏鹏绪等通过fMRI提出刺激下肢穴位能够激活岛叶后部皮质，这一效应可能通过易化吞咽动作启动、改善口咽部躯体 感觉和味觉等多种途径促进吞咽功能的恢复。临床实践效果较好。
二、神经发育疗法 神经发育疗法又称促进 技术，是主要针对中枢神经损伤引起的功能障碍的治疗方法，包括Bobath技术、Rood技术等。 日本山梨康复医院的長谷川和子将Bobath理论应用到脑卒 中吞咽障碍的治疗，提出在治疗方法中，促进躯干和头部的稳定和定向运动，帮助患者重组下颌、舌骨和喉部的分离运动，改善口腔和颜面部运动功能十分重要。改善躯干和头颈部的稳定性和指向性：利用头颈部的功能性活动和姿势控制原理，一边改善躯干和头颈部的稳定性，一边过渡到口腔治疗，即口唇控制的手法治疗。另外躯干出现问题也会降低咳嗽反射、被动咳嗽等吞咽的防御功能。下颌、舌 骨、喉部治疗：抑制头颈部不正常的运动模式，针对颈部和肩胛带、颅底，扩大下颌、喉头、舌骨的选择性活动，调整颈前 部和下颌的力线，以诱导出这些部位的活动性。口腔治疗：包 括口腔感觉运动训练和颜面部运动训练。 龙耀斌等详细阐述了Rood 技术，包括温度刺激易化法、促进和抑制法等，并提出Rood技术结合间歇口腔胃管营养法 能明显促进脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能恢复，降低吸入性肺炎的发生率。 三、运动治疗技术 吞咽器官的肌肉力量训练：唇、舌、下颌、软腭等吞咽相 关器官的肌肉在正常生理活动范围内循序渐进式训练。感官刺 激：触觉刺激、舌根及咽后壁冷刺激与空吞咽、味觉刺激。 改善咽反射训练：用冷冻湿棉签反复刺激患者的软腭及咽 后壁。声门闭锁训练：让患者持续发“i”音，或应用发生器练习发声，可结合声门上吞咽法等气道保护运动训练。 包括进食姿势调整、食物调整及吞咽辅助手法。进食姿势调整 通过改变患者的头部或身体某种姿态即可缓解吞咽障碍的 症状，改善或消除吞咽时的误吸症状。 进食姿势调整。常用的身体姿势调整要减轻肢体和躯干痉挛，有利于吞咽，包括颈部前倾半坐卧位和侧位半坐卧位(健侧侧卧为佳)。常用进食姿势如下。①空吞咽与交互吞咽：每次进食吞咽后，反复做几次空吞咽，以减少咽部食物残留。②侧方吞咽：让患 者分别左转右转做侧方吞咽，可除去梨状隐窝食物残留。③点头样吞咽：可除去会厌谷食物残留。④转头吞咽：头部前倾并 向患侧旋转可以关闭患侧梨状隐窝，食团移向健侧，有利于关 闭该侧气道。⑤低头吞咽：颈部尽量前屈，可将前咽壁向后推挤，适用于咽期延迟启动、舌根部后缩不足、呼吸道入口闭合 不足等。⑥头后仰：食物易通过口腔到达舌根部。 食物调整。食物形状和质地：避免进食干、黏食物，应采用稠厚流 质，通过增加食物稠度来刺激咽喉部，促进喉闭合咽收缩。一口量和进食速度：食物要从少量(约1~4 ml)开始，逐步增加， 旨在有利于口腔期食团成形，推荐一口量以5~20 ml为宜。另外，要注意不同食物在咽部的残留。 吞咽辅助手法。Hoffman等研究14名健康成人使用高分辨率压力测量量化在正常吞咽、用力吞咽法和门德尔松吞咽法的影响，观察吞咽变化(腭咽和UES)，发现门德尔松吞咽法显著增加腭咽闭合压力曲线的面积和线积分，用力吞咽法增加线积分；UES开放前的压力显著被门德尔松吞咽法降低，而关闭后的压力趋向于被两种吞咽法稍微增加；UES面积和线积分以及最低UES压力持续时间被两种吞咽法增加。 口腔感觉运动训练技术。万桂芳等整合口腔运动和感觉提出训练技术，利用触觉和本体感觉刺激技术，抑制异常模式，促进口腔器官感知觉正常化，逐步建立正常的口部运动模式。内容包括舌压抗阻反馈 训练、舌肌主被动康复训练、K 点刺激、改良振动棒震动训练、简易气脉冲感觉刺激等，此方法临床实践效果满意。 2.1.5 牵拉技术 魏鹏绪详细阐述了牵拉技术在口咽期吞咽障碍康复中的应 用，包括针对舌骨下肌群的牵拉训练、Ylinen牵拉技术和肌筋膜松解术，通过吞咽动作、辅助器具完成牵拉等，可以缓解肌肉痉挛和挛缩，提高软组织顺应性，增强局部感觉输入，促进吞咽肌群感觉-运动整合。 脑卒中吞咽障碍治疗是综合性的，不能说哪种方法更有效。要强调早期、主动性、个体化、多种方法联合治疗；同时注意患者营养及吸入性肺炎的防治；神经发育疗法也同样适用于脑卒中吞咽障碍。前世界物理医学与康复医学协会主席Kollen 曾于2004提出脑卒中后的康复治疗必须具备:一定的强度，重复性，功能性，任务-导向，特殊性和个体化。随着科技的发展，将会有越来越多的治疗方法涌现出来。 翔宇医疗吞咽神经和肌肉电刺激仪采用的是一种“神经肌肉电刺激（NMES）+表面肌电（sEMG）+游戏（Game)、助力电刺激（ETS）”的治疗技术，实现吞咽肌电生物反馈训练，增加训练的趣味性，提高吞咽技巧，加快康复进程，帮助病人持续改善并维持长期效果。 |
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