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她叫李＊，30岁，一位女性患者，坐副驾驶经大转弯时出现车祸，车祸后查头颅CT“蛛网膜下腔出血，双侧脑室后角微量积血。胸部CT”双上部分肋骨骨折，双侧少量胸腔积液。予止血，降颅压，营养神经，抗感染（浦东新区南汇医院），出院后即来我院康复科，接受康复治疗。患者来时主诉：脑外伤双下肢稳定性和协调性差。 何为SOAP模式，简单说就是主观评估、客观评估、分析问题、制定治疗目标和计划。 康复评估 Subjective evaluation（主观） 社会史： 1.患者病前嗜好喝酒，打扑克牌 2.家庭及社区环境： >居住楼层：2层 >台 阶：15阶，有扶手 >常去地点：工作地点（距离家 ：1000 米，交通工具 ： 公交车 ） >生活兴趣爱好：打扑克牌 3.家居三人，和丈夫在上海工作，儿子九岁，在安徽老家。 4.患者及家属期望：步行稳定性和协调性能恢复正常。 5.特殊问题：无高血压、糖尿病、心脏病等病史。 Objective evaluation（客观） 1.整体印象： 患者独自步行进入治疗大厅，意识较清醒，言语交流轻度障碍（含糊）。 2.视诊-观察步态 嘱患者以习惯姿态及自然速度来回步行数次，从正、反、侧面观察其自然度，动作协调程度，步行速度、姿势、幅度及步长，左右对称。 步态分析 1.前面、侧面观：行走时重心易偏左，速度不能很好的控制，左右动作不协调，躯干不稳，跨步宽大，步长不一，踏地加重，摆动期右踝过度背 伸，总看着地走路。 2.后面观：行走时躯干不稳，易摇晃，跨步宽大，步长不一，速度不能很好的控制。 3.触诊： 双下肢无疼痛，无水肿 4.下肢肌力(MMT)： 右侧屈髋肌力4级，伸膝肌力5-级，髋外展肌力4级，踝背屈肌力5-级。 右侧上肢、左侧上下肢肌力正常 5.躯干肌力 腰背肌：3级，腹肌：3-级 活动范围正常值 6.肌张力(MAS) 上肢：正常 下肢：左侧股四头肌1级 7.感觉： >右下肢深感觉减退明显（足趾运动觉4/10，髋膝位置觉5/10） >右上肢，双下肢感觉异常（麻木） 8.平衡检查： 坐位：他动态平衡不能完成 站立位：（自动态稳定性不好） 1.一脚在前的无支持站立（无距离）不超过5秒 2.闭眼双足并拢无扶手站立时间不超过5秒 3.单腿无扶手站立时间不能完成 9.功能活动 >上下楼梯步行缓慢。 >步行时重心易偏左，右下肢用力太少，躯干稳定性差，易摇晃。 Assessment 主要问题： 1.步行时躯干稳定性差，易摇晃。 2.上下楼梯困难。上楼梯需扶手，下楼梯时步行缓慢。 3.右手不能精确触及前方约50cm处目标物（如吃饭时不能夹中盘中菜） 4.右手拿小物体困难，系鞋带时间长。 问题分析： 1.双下肢步行时协调障碍。 2.坐位下他动态平衡不能完成，站立位自动态平衡不好。 3.右下肢深感觉减退明显（足趾运动觉4/10，髋膝位置觉5/10），右上肢，双下肢感觉异常（麻木）。 4.腹肌和腰背肌肌力不足。 治疗目标 短期： 1.提高躯干稳定性控制。 2.强化核心肌力量训练。 远期： 1.提高空间距离辨别能力。 2.改善步行姿势。 3.右手可以拿细小物体，系鞋带时间短。 Plan 1>增强上腹肌肌力 仰卧起坐（10次/组 2组/天） 腰背肌肌力训练 腹肌肌力训练 2>增强下腹肌肌力 仰卧上下肢抬高（5次/组 2组/天） 床上桥式运动（5次/组 1组/天） 3>手膝位及跪位平衡训练： 四点跪位、三点跪位（10次/组 1组/天） 双肘双足支撑（10次/组 1组/天） 4>他动态平衡训练： 患者立位，治疗者双手放患者髋部，进行以下训练：（见下图） 治疗者对患者进行前后推动，嘱患者对抗推动并保持平衡 治疗者对患者进行左右推动，嘱患者对抗推动并保持平衡 治疗者对患者进行左右旋转推动，嘱患者对抗推动并保持平衡 plan—coordination 1.Exercises while lying on a mat(1-2min each;max 10min) 1>.Bend one leg at the hip and knee.straighten and then repeat with the other leg 2>.Raise one leg up simultaneously with the contralateral arm,bring back and then repeat with the other arm and leg 3>.Bend one leg at the hip and knee,place that heel on the opposite knee and repeat with the other leg 4>.Bend both legs an straighten them back,while keeping the ankles together 5>.Make bicycling motions 2.Exercises while sitting on a chair with feet flat on the floor(1-2min each;max 10min) 1>.Make two cross marks on the floor and alternatively glide the foot over,forward/backward,left/right 2>.Perform reciprocal flexion-extension of the arms and legs ,imitating walking while sitting 3>.Follow a moving object with the eyes and head for eye-hand coordination 4>.Bend trunk to the left and right to touch the ground 5>.Sit on the Swiss ball while holding stick at the level of chest ,rotate slowly clockwise and counterclockwise Exercises while walking(2min each;max15 min) 1>.Walk sideways,beginning with half steps to the right ,bring the left foot over and repeat on the other side 2>.Walk forward between two parallel lines 14-inches apart 3>.Walk forward,placing each foot on a footprint traced on the floor 2-inches from a center line 4>.Walk up and down the stairs one step at a time ,placing one foot on each step ,with and without a railing 5>.Walk to the side with legs crossing over during each step 6>.Walk backward 7>.Walk by performing a series of short lunges？ 8>.Walk on the toes or heels 9>.Walk with unexpected pushes to the side,forward or backward >室内步行训练 双上肢各负重1KG，双下肢各负重2KG，进行室内步行 >Galileo 振动训练系统 在振动训练过程中，振动的强度和负荷量越大肌肉力量和做功能力的提高越明显。振幅和振动频率决定了振动对神经肌肉系统的负荷强度。而振动负荷应控制在最佳范围内才能达到增强肌肉力量和做功能力的效果且刺激肌肉最有效的振动频率应控制在30-50 Hz。 本体感受振动仪 本体感觉振动仪 患者的家庭训练计划 1.床上： >仰卧起坐 >床上桥式运动（10次/组 3组/天） >Exercises while lying on a mat(1-2min each;max 10min)...... 2.坐位： >双脚交替拍打地面，逐渐加快速度 >左右交替伸膝，屈膝，逐渐加快速度 3.立位： >快速侧走 （在身体正中线前面，后面，右面15厘米处各取一个点，右脚交替踩点，逐渐加快速度） 4.用冷热毛巾擦拭全身感觉障碍部位 治疗进展 经过3个月的治疗患者已经达到的目标： 1.桥式运动可以稳定。 2.平衡仪内，闭眼双足并拢无扶手能站立1分钟 3.平衡仪内，睁眼一只脚在前的无支持站立（无距离）时间达到30秒以上 4.上腹肌肌力明显增强（仰卧起坐、MMT腹肌重量到15 KG）。 谢谢欣赏！ |
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来自： ZQGRTSG199 > 《物理理疗》
