|
慢性萎缩性胃炎是指胃黏膜上皮遭到反复损害后导致的黏膜固有腺体萎缩甚至消失为特征的消化系统常见病、多发病、难治病之一。本病发病率随年龄增长而增高，约占胃镜受检患者的13.8%，在胃癌高发区可达28.1%，胃癌病例50%以上有萎缩性胃炎病史，本病与胃癌的发生有密切关系，伴肠上皮化生和异型增生者，胃癌发生率高达9%～10%，在我国为7%。因此，慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生有密切关系。世界卫生组织1978年把本病定为癌前疾病或癌前状态，而在CAG基础上伴发的肠上皮化生和异型增生，则是胃癌的癌前病变。一般认为，胃粘膜发生肿瘤并非由正常细胞一跃而变成癌细胞，而是一个由量变到质变的多步骤癌变过程。目前，慢性胃炎→胃粘膜萎缩→肠上皮化生→异型增生→胃癌的发展模式已为国内外多数学者所认可。因此，及早识别、防治癌前疾病和癌前病变，根除Hp感染，是降低胃癌发生率和死亡率较为有效的方法。 单教授从事慢性萎缩性胃炎癌前病变的临床、科研已数十年，摸索出较为完善的理法方药体系，可谓匠心独具。兹系统介绍如下。 1、病理因素 脾体阴而用阳，以升为健；胃体阳而用阴，宜降则和。脾胃同居中焦，刚柔燥湿相济，阴阳相合，共司受纳、腐熟、运化水谷之职。脾胃运化的精微物质，再通过心肺的作用化生气血，营养全身，故脾胃为气血生化之源，“后天之本”。然胃腑与外界相通，最易受到外邪侵袭，正如叶天士云：“盖胃者，汇也，乃冲繁要到，为患最易。”或由饮食失节所伤，如饮食自倍，五味过极，辛辣炙煿，肥甘厚腻，饮酒如浆，以妄为常等皆会损伤脾胃；或由情志因素所起，忧思恼怒等五志过极皆会引起脾胃功能失调，如“肝为起病之源，胃为传病之所”。 2、基本病机 以上诸多因素皆会导致脾胃损伤，慢性萎缩性胃炎大多由慢性浅表性胃炎发展而来，病程迁延日久，久则脾胃虚弱，生化无权，遂致气血俱虚，胃粘膜腺体失养，遂逐渐萎缩。若反复不愈，久病必瘀；诚如叶天士所说：“初为气结在经，久则血伤入络”（《临证指南医案·积聚》）。在临证之时，观察到萎缩性胃炎的症状既有胃脘痞胀，隐痛，舌质暗或紫，舌下络脉迂曲、增粗、延长等瘀血阻络之征，又有面色无华，形体消瘦，神疲倦怠，短气乏力，头晕目眩等脾胃气虚之候；胃镜下亦可见胃粘膜呈苍灰色，大片苍白区，色调不均，胃粘膜变薄等，类似中医所说的“痿者萎也”；此当为脾胃气虚，胃络失养之象。然在胃粘膜变薄后，血管透见或固有腺体萎缩甚至消失的同时，又有胃粘膜充血、水中、糜烂，以及固有腺体萎缩后腺窝增生延长或肠上皮化生，导致粘膜反而增厚，表面粗糙不平，颗粒或结节状凸起形成，此又为胃络瘀阻的客观反应。故将慢性萎缩性胃炎总的病机归纳为气虚血瘀。 3、方药治法 既然气虚血瘀为慢性萎缩性胃炎总的病机，因此治疗慢性萎缩性胃炎总的治法可概括为益气活血，健运脾胃。在具体用药上，遵循气血为人身立命之本之旨，用黄芪、党参（或太子参）二药，益气健脾，补气为主，扶正固本。丹参为活血补血要药，既可活血通络，又可养血生血。白术、薏苡仁：补中健胃，运脾燥湿。仙鹤草一味，为治疗脾胃病必备之品，其能健胃补虚，清热止血。蛇舌草，清热解毒；现代药理研究，蛇舌草可抑制肠上皮化生，防止萎缩性胃炎发生肠上皮化生，发展为肿瘤，正所谓“防患于未然”，体现了 “治未病”之思想。甘草缓中，兼以调和诸药。此方名为二参三草汤，全方共八味药物组成，是孟河医派之用药轻清纯正使然，亦是中医中药“简便效廉”使然。方虽八味，但效专利宏，临床上对于久治不愈之萎缩性胃炎，常可出奇制胜。 4、随证加减 慢性萎缩性胃炎虽以气虚血瘀为总纲，但又有兼夹气滞、痰湿等之不同，故应综合辨证，药随证转，灵活变通。如见脘痛连及两胁，喜叹息嗳气，口苦泛酸，每因情志恼怒抑郁而加重，脉弦等，则合疏肝理气的柴胡疏肝散加减；如见胃脘胀满痞闷，恶心呕吐，肠鸣下利，不思饮食，舌苔黄腻，脉滑等，则合散结消痞，和胃降逆之半夏泻心汤加减；如见胃脘隐痛或灼痛，饥不欲食，口干舌燥，舌红少苔有裂纹或花剥苔，脉细或细数等，则与养阴益胃之沙参麦冬汤加减；此外，在辩证用药的同时，还结合辨病施治，使针对性更强。如患者有幽门螺旋杆菌感染，根据自己临床多年经验，认为此为脾胃湿热中阻之候，每加用苍术、厚朴、藿香、佩兰、石菖蒲、黄芩、蒲公英等清化湿热而获效；如遇胆汁反流，多尊《内经》“邪在胆，逆在胃”之旨，辨为肝胃不和，胆失通降，故用柴胡、枳壳、白芍、郁金等疏肝利胆而显效；胃镜病理如见肠上皮化生、异型增生等，则用生薏仁、白花蛇舌草，山慈菇等抗癌防癌之品；胃镜见糜烂、溃疡及出血点时，会用乌贼骨、大贝母、三七粉、白芨粉等制酸护膜，消炎生肌等等。 5、临证案例 案1：患者阮某，男，53岁，越南人。 初诊：2011年1月11日。主诉：胃痛30余年。病史：2005年查胃镜示：反流性食管炎，2010年12月3日查胃镜示：慢性萎缩性胃炎伴重度肠化，轻度异型增生，幽门螺杆菌阴性。2年前曾查肠镜2次：未见异常。刻下：胃中烧灼样疼痛，无嗳气返酸，腹痛腹泻，大便不成形，无黏液脓血，日行1-2次，另有畏寒，肢凉，性功能减退，腰酸，夜寐尚可，舌红，苔薄少，脉细。中医诊断：胃痛，脾肾亏虚型；西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴重度肠化，轻度异型增生。处方：太子参10g、炒白朮10g、法半夏6g、麦冬15g、仙鹤草15g、炒苡仁15g、川断10g、杜仲10g、巴戟天10g、菟丝子10g、蛇舌草15g、葛根10g、炒山楂12g、炒神曲12g。3剂。每日一剂，每剂二次。水煎服。并嘱定期复查胃镜。 二诊：2011年1月14日。药后尚合，大便已成形，口干，腰酸，乏力，舌红，苔薄少，脉细，治再前方出入。处方：原方加桑寄生15g、半枝莲15g。60剂。每日一剂，每剂二次。水煎服。另服用仁术健胃颗粒10gx12盒。服法：10g/次，2次/日。嘱三个月后复查胃镜。 三诊：2011年4月26日。药后尚合，2011年3月29日复查胃镜示：慢性浅表性胃炎伴肠化，未见萎缩，未见异型增生。饮食不节，易于腹泻，大便偏溏，日行一次，畏寒，腰酸，寐可，苔薄少，舌边有齿印，脉细。另有慢性鼻炎。处方：太子参10g、炒白朮10g、炒山药15g、炒苡仁15g、黄芪10g、煨葛根10g、焦山楂12g、焦神曲12g、仙鹤草15g、蛇舌草15g、辛夷2g(布包)。60剂。每日一剂，每剂二次。水煎服。 患者于4月专程来南京致谢，并请继续调理其易于腹泻的体质，单教授以参苓白术散加减续收其功。 案2：金某，男62岁，南京人。 初诊：2011年11月15日主诉：胃脘部不适1月。病史：近一月来胃脘部胀满不适，时候明显，偶有嗳气，无泛酸，大便尚调，夜寐欠安，于2011年11月1日查胃镜示：浅表性胃炎。病理：（胃角）中-重度慢性萎缩性胃炎并部分腺体轻度不典型增生。刻下：胃脘胀满，食后尤甚，嗳气，无泛酸，大便日行1次，苔薄黄，脉细。证属脾胃气虚，治当益气和胃。处方：太子参10g，黄芪10g，炒白术10g，炒薏苡仁15g，仙鹤草15g，蛇舌草15g，紫丹参15g，炙甘草5g。14剂。每日一剂，每剂二次。水煎服。 二诊：2011年11月29日。胃脘胀满稍减，仍食后尤甚，嗳气，无泛酸，口干，大便日行1次，舌红，苔薄黄，脉细。证仍属脾胃气虚，前方治疗有效，守方并进，治再益气和胃。前方加麦冬15g。14剂。每日一剂，每剂二次。水煎服。 三诊：2011年12月13日。胃脘胀满如前，食后尤甚，嗳气，无泛酸，口干，大便日行1次，夜寐欠佳，舌红，苔薄黄，脉细。证仍属脾胃气虚，治再益气和胃。前方加佛手5个，百合15g。14剂。每日一剂，每剂二次。水煎服。 四诊：2011年12月27日。胃脘胀满减轻，食后尤甚，偶有隐痛，伴嗳气，无泛酸，口干苦，大便日行1次，夜寐欠佳，舌红，苔薄黄，脉细。治再前方出入。前方减黄芪，加炒白芍15g。14剂。每日一剂，每剂二次。水煎服。 五诊：2012年1月10日。胃脘胀满减轻，胃痛不著，伴嗳气，无泛酸，口干苦，大便日行1次，夜寐欠佳，舌红，苔薄黄，脉细。前方减白芍，加玉竹15g。 六诊：2012年2月7日。复查胃镜示：慢性胃炎伴糜烂，十二指肠炎，食管中段隆起。病理：（胃角）中度慢性浅表性胃炎，间质水肿，局部淋巴组织增生。（窦小）中度慢性浅表性胃炎，灶性肠化。HP（-）。脘胀好转，寐差好转，目赤，舌红，苔薄黄，大便调，仍属脾胃气虚，萎缩性胃炎已愈，治再益气和胃巩固疗效。处方：太子参10g，炒白术10g，炒薏苡仁15g，仙鹤草15g，蛇舌草15g，紫丹参15g，炙甘草5g，麦冬15g，佛手5个，百合15g，黄芩10g，乌贼骨15g，大贝6g，急性子10g。14剂。每日一剂，每剂二次。水煎服。 单兆伟简介：江苏省中医院主任中医师。师从孟河传人张泽生教授和国医大师徐景藩教授。“国务院政府特殊津贴”和“全国卫生系统先进工作者”荣誉称号获得者。被授予中华中医药学会脾胃病分会脾胃病学术杰出贡献奖。从事中医临床工作50余年，形成了独特的学术思想和诊疗体系，成为公认的脾胃病大家，尤擅长脾胃系统疾病及内科疑难疾病的诊治，疗效显著。作为全国老中医药专家学术经验继承指导老师，培养学术继承人4人，全国优秀中医临床人才6人。担任南京中医药大学博士生导师、中国中医科学院博士后合作导师，先后培养博士后3人，博士40人，硕士42人，在读硕士研究生3人。1997年来主持国家级课题1项，省部级课题3项。获得省部级科技进步奖3项。撰写出版学术著作1部，主编学术著作6部，副主编学术著作2部，参编学术著作5部。曾任中华中医药学会脾胃病分会副主任委员、江苏省中医药学会脾胃病专业委员会主任委员、江苏省中西医结合学会消化病专业委员会副主任委员、南京中医药学会副理事长。现任中华中医药学会脾胃病分会名誉主任委员、南京中医药学会名誉顾问、中医脾胃病临床研究基地学术带头人。 整理者：南京中医药大学研究生严湖 |
|
|
