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上周我们一起学习了五苓散，大家反响很热烈，应大家邀请，我们再次请到了郭威老师讲解经方。那篇五苓散的文章，还没来得及阅读的朋友，点击链接今天只讲一首经方丨关于五苓散，我是这样理解的马上阅读。好了，书归正传，接下来全神贯注跟着郭老师学习猪苓汤吧。 先列条文如下： 223、若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 224、阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。 319、少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。 金匮中亦有两条： 夫诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤，余皆仿此。 脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 观其条文，症状不难总结，辨证眼目即在于“发热、渴、小便不利、心烦”等。但仅看症状，同其他方证如五苓散证等不好鉴别，故需更进一步，明晰其理。第一次出现猪苓汤证即223条，乃是上呈221条阳明变证，应是“若下之”之后的变化（按：221条原文 阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦反谵语。若加温针,必怵惕烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。） 据标本中气论之，阳明病多涉肠、脾、胃、肺四官，此处下之，应是误下或过下等，伤于大肠，阳明受损，不得主津，故生此证。所以，本证有言称阴伤蓄水者，有言饮热互结者，莫如再添一名，曰阳明蓄水。 太阳之中，有五苓散一证，乃汗下失常，有碍膀胱气化、营卫和谐，故也见口渴、小便不利一证，用利水法治之，后世众医家名之曰太阳蓄水证，那阳明之中，误下之后，见口渴、小便不利之证，亦用利水法治之，岂不可类名之为阳明蓄水？ 故阳经在外，气化类同，外邪入里或误治，均易导致水液之患，太阳阳明，其理类也。太阳蓄水，据前所述，乃蓄在膀胱，此在阳明，当蓄在大肠。缘因阳明病误下，伤及大肠气化，燥无所主，津不得行，燥金本是收敛，下降，凉燥，冷肃之象，譬如海绵吸水，现津不得被汲出，反蓄大肠，故正津少而邪水结。阳明脉大、洪、盛、或沉结，现经误治后，脉反浮而发热，以药测证，定是无表，所谓何故？ 当时阳明本有热结，下未彻尽，燥金又伤，阳不得敛，余热外越，类似栀子豉汤证之客气上逆，此乃“客气”外浮，故见脉浮发热。正常津液代谢，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道……”，众皆见脾为胃行津液，所谓胃，应有“阳明病，胃家实”之意。 故此处，可广义的包含肠，故大肠受损，津不得汲，自然化源匮乏，再加阳明浮热未去，则渴欲饮水。而水结大肠，不得偏渗膀胱，且源头匮乏，上归于肺已不足，下输膀胱自亦不足，小便自当不利。再看224条，此条更明确点出，猪苓汤乃利水重剂，并不能补津液，非一些医家所言“饮热互结、阴伤有水”，汗出多者尚不能用本方利之，更况阴虚者乎？所以本证仍是以蓄水为主，兼有阳明浮热，乃可直用清利。 再看319条，属少阴病篇，心肾水火之脏也，下利六七日，如属寒证，早应四逆、腹满、脉微，更不可能渴、心烦等，故应是少阴热化证。少阴一界，涉肾、心、小肠、膀胱四官，病理变化从本从标，此即应为从本化火证。 少阴病，从本本就易化热，即所谓心火上炎证，可因心火致小肠不利而波及大肠，或因他由而下利六七日，伤大小肠之津液，不得正化，邪水败津蓄于肠中，又心火亢于上，先伤肺金，大肠津又不足，无以上济于肺，邪水循其表里上犯，故见咳，大肠伤及胃土，津液又伤，水饮停聚上犯，故见呕、渴，津液亏而不化阴血，君火偏亢，则心烦不得眠。可见少阴病中猪苓汤证虽兼心火，但与阳明变证中的猪苓汤证兼阳明余热，有异曲同工之妙，皆是肠有蓄水，上有热，故均可用一方治之。 再看金匮中条文，所得者，言渴，当是言其因津液代谢失常而得，用猪苓汤，乃是利水，调其津液运化之意也。下面看猪苓汤方组成： 猪苓汤 五味 猪苓(去皮)，茯苓，泽泻，阿胶，滑石(碎)各一两。 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。 方以五味药一比一组成，虽无用量偏重，但亦有先后在之分。以猪苓打头，且名之以猪苓汤，可见猪苓作用之重。在前文论述五苓散时以提及，猪苓味甘，平。主治痎疟，解毒，辟蛊疰不祥，利水道。久服轻身耐老。一名豭猪矢。生川谷。虽利在三焦水道，但其一名豭猪矢，乃公猪屎也，故其治大肠可知，再看其形状颜色，色黑成坨，从大肠而出不言而喻，故其能走三焦利水，重大肠而渗水。茯苓、泽泻，在五苓散中已重点论述，茯苓利小便，泽泻消水，均为祛水之剂。 而后两味药，才是眼目。阿胶：味甘平。主心腹内崩，劳极洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血，安胎，久服轻身益气，一名傅致胶。在本方中，医家多解释为补津液养阴，其实不然。仲景用方，津液不足者，多用人参补之，阴伤者，可用麦冬、花粉等，均未见用阿胶者，且补津液、补阴之品，用量多重，以味才能复其质，而本方仅用一两，虽曰多用恐碍利水，但仍觉证据不足。且224条明言，津液不足者不可用，可见阿胶在此处必不为补津液补阴所设。 考伤寒金匮中用阿胶之处，有炙甘草汤，黄连阿胶汤、妇人病篇等，用量均较本方为多，在其中用意，多为止血，养血，乃血肉有情之品，直入血分，与水饮、津液无关，而通过少阴病中猪苓汤证与黄连阿胶汤相比，则可看出，此处阿胶入少阴心养血，黄连阿胶汤中尚有黄连治心烦，而本方亦治心烦不得眠，何药主之？阿胶是也。 故猪苓汤一证中，以口渴、小便不利为主症，以发热、心烦不得眠、咳、呕为或然证，利大肠水以治口渴、小便不利，加以阿胶，意应为未病先防之意，因大肠小肠本一体，水蓄大肠，易波及小肠，进而影响心神君火，此即少阴病中下利六七日之后出现心烦之因，故加阿胶，先稳君火，未病先防；如已出现心烦，则正用阿胶治之。所以，猪苓汤证，应是阳明蓄水，可兼有少阴火盛。 再看滑石：味甘寒。主身热泄澼，女子乳难，癃闭。利小便，荡胃中积聚寒热，益精气。久服轻身，耐饥，长年。生山谷。其用较为明晰，滑以渗水，重以荡涤，“胃中”二字恰可涵盖大肠，即利小便，又荡大肠，寒性又可清阳明，故专为阳明蓄水而设。煎服法，少量日三服，非顿服之剂，亦不像五苓散多饮暖水，可见此证祛水，亦应较少水量以缓图。 所以，猪苓汤一证，以阳明蓄水为主，津液源头不利，可兼有少阴火旺，猪苓汤所应用，亦应以原文症状为主，符合此病机者方可用之，如真是津液亏虚之证，当慎用，或可考虑瓜蒌瞿麦丸之证治。由此亦可见，津、液、水，阴、血、精，皆有不同，中间细微差异，不可不察也。 |
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