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让我们继续学习五苓散的加减化裁。在此我们一起看猪苓汤。 258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。（宋223） 【猪苓汤】 猪苓（去皮） 茯苓 泽泻 阿胶 滑石（碎）各一两 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消，温服七合，日三服。 猪苓汤是五苓散去掉白术、桂枝，加上滑石、阿胶化裁而来的。 原本在五苓散中作为君臣的白术和桂枝都去掉了，意味着其所主的病证已经发生了很大的变化。我们还是先把方子解析一下。 刘志杰经方解析法之三才解析法： 阳性药：无 平性药：茯苓1（平 甘淡） 猪苓1（平 甘淡） 阿胶1（平 甘滋微咸） 阴性药：泽泻1（凉 咸） 滑石1（凉 苦） 刘志杰经方解析法之四象解析法： 君药：泽泻 1（凉 咸） 臣药：滑石 1（凉 苦） 佐药：茯苓 1（平甘淡） 猪苓 1（平甘淡） 阿胶 1（平甘滋微咸） 使药：无 解析后我们得知，猪苓汤中没有阳性药，是以凉性药为君的白虎类方，对治的是五证中的烦温证。 佐药中则是加用了甘滋的阿胶。 再来看药症。 君药： 泽泻 凉 咸 《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。 泽泻作君药，性凉对治烦温，在这里能涌泻祛除里病位的水热互结。注意要生用。 臣药： 滑石 凉 苦 《本经》治身热泄澼，女子乳难，癃闭。利小便，荡胃中积聚，寒热，益精气。久服轻身、耐饥，长年。 师曰：止泻，破积聚，利孔窍。止泻，是通过利水饮解决的。 滑石能破除烦温证下水热不化的结聚，利小便止泻。 佐药： 茯苓 平 甘淡 《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。 师曰：安神止渴，治咳逆，利小便，通畅气机，治心腹疼痛。 茯苓经方用赤茯苓。它能利小便去水饮，也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。 猪苓 平 甘淡 《本经》主痃疟，解毒，蛊疰不祥，利水道。久服轻身耐老。 师曰：这个药，也是散结聚而利水道的。是太阴阳明两家的药，直接就消水的，不过表现的不猛烈而已。猪苓，还有个功效，就是发散，不但散结聚，还发汗的。把水从小便、汗液清除，表里分消。 猪苓在猪苓汤中作佐药，在猪苓汤证整体烦温证中起辅佐作用，而烦温水热互结所致的主症，则还是得靠泽泻去针对。 猪苓，在这里能辅佐君臣去破水热不化的结聚，发挥着相当重要的作用。 它散结聚而利水道的作用不容小觑，甚至还能利尿路结石。 比如，临床遇到直径不超过1cm的输尿管结石，尝试用药排石之际，可以考虑用这味药。 阿胶 平 甘滋微咸 《本经》：主心腹，内崩，劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎，久服轻身益气。 阿胶性平，它甘滋能养津血，微咸以涌泻，能入血分去“下血”。 其它不少味咸的动物类药，也有这个特性，譬如很多虫类药。 阿胶可以养血止血，涌泻排除瘀血的病理产物， 能化瘀止血，还能对治津血不足的虚劳羸弱诸症。 阳明水热结聚于下焦，若是伤及血分导致便血、尿血， 可以考虑使用这味药。 整个方子来看， 猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症，能清阳明热，利水，养血，去积滞，还能化津液止渴。 接下来我们看条文。 258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。（宋223） 师父在《伤寒论类编补遗》中讲过，这条是紧接在第256条后面的。 师曰：如果“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热 状”，之后出现了脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利，这是彻底转入阳明了。这个脉 浮，就是阳明的热了，不是表证了，都传入阳明了。表证没有了。阳明里热，有水饮 不化，还伤及了血分。水饮，也是口渴饮水多造成的。小便不利，这是讲轻的。重 了， 要尿血，尿道剧烈疼痛。伤寒论中对于猪苓汤的主治讲的不全，只讲了是利小 便的。热伤血分，治疗上，要去水热，还要养血利尿。 正如我们刚才对药症的分析，猪苓汤对治烦温证水热结聚于下焦，能去水热结聚，养血利尿。 此条所述的症状，它都针对得很好。 259.阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（宋224） 按这条的表述，汗出多胃家干燥的，不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子，这不难理解。 这条表述的情况，可以考虑用白虎汤化裁里讲过的那个白虎加人参汤。 293.少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。（宋319） 这条是在讲少阴病合并传变后的证治。 “下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了。 是阳明还是太阴呢？又或是两者都有呢？ 临床遇到这种情况千万不可臆断，一定要仔细辨证分析 这就需要看舌脉体征，并结合其他症状综合考量 我们这轮课程讲病案的时候会反复强调，第一步是“搜集全部症状和舌脉体征”，原因也在于此。 “咳而呕”，这里应当是水饮上逆造成的。 “渴，心烦、不得眠”，提示热伤津液，并且热入营血了。 所以，通过这条条文也可以看出，猪苓汤的病机，可以说是营、血俱伤。 除了这些症状，还要有小便涩痛不利，腹痛、甚至尿血。外证上也可以见到紫癜出血等。 总结一下。 【猪苓汤】 五证：烦温证 六纲：阳明病 常见症状：发热、汗出，渴欲饮水，小便不利，或赤涩尿血而痛，咳、呕、心烦不得眠等。 常见体征：脉浮、实；舌红苔黄或黄腻，或有齿痕。 接下来看一则医案。 此案也是《刘志杰师徒经方医案集》收录的师父医案之一，我们今天用《刘志杰经方辨治法式》作规范讲解。 （二十五）结石淋痛案 《刘志杰经方辨治法式》 1搜集全部症状和舌脉体征 刘某，男，49岁。 初诊：2009年6月20日。 病史简要：夜间突然右侧下腹疼痛如绞，小便滞涩，尿血。去医院检查，诊断为输尿管结石，建议碎石，病人拒绝，要求保守治疗，当时给予阿托品注射之痛，并给予排石汤口服。病情稍有缓解，早晨急来我处治疗。 刻诊：痛苦面容，尿频、尿血、右侧少腹绞痛，口干渴，大便溏泄，舌淡胖，苔黄厚垢腻，脉滑数。 2辨六纲，求病位和病理 阳明太阴合病，属阳明病。 此案病位无疑是在“里”，以热象为主了。患者的便溏、舌淡胖等虽然可以考虑有太阴里虚寒的参与，但相对里实热来说轻多了，所以整体六纲辨为“属阳明病”。 3定五证，求寒热轻重 烦温证。 4明病本，求病理产物 血、饮病本为主。 5知类方，确定选方范畴 白虎类方。 6抓主症，求君药 泽泻 凉 咸 《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。 刻诊，这位患者的主症，无疑是阳明下焦水热结聚、伤及血分而出现的尿频、尿血、右侧少腹绞痛。 这里考虑用泽泻为君去涌泻祛除里病位的水热互结，对治此例烦温证。 7立兼症，求臣药 滑石 滑石能破除烦温证下水热不化的结聚，利小便止泻。 它能帮助君药破除水热结聚，也能针对“便溏泄”的兼证。 作为臣药正合适 8固中气，求佐药 猪苓、茯苓、阿胶。 刚才药症里讲过这几味药的作用。茯苓前面讲过很多次大家应该对它相当熟悉了，值得一提的是，它和猪苓临床都可以用来利砂石。 猪苓能散结聚而利水道，《神农本草经》说它能“主痃疟”，这里的“痃疟”怀疑是“痃癖”的错简 临床来看，猪苓可以利砂石，也的确可以缓解尿路结石的疼痛症状 阿胶可以养血止血，涌泻排除瘀血的病理产物，能化瘀止血，下焦水热结聚伤及血分而出现的小便滞涩、尿血，它可以辅佐君臣去对治。 9夹杂症，求使药 无。 10遴选对治方，求方证基本相应 猪苓汤方证。 刚才讲过，猪苓汤归属于白虎类方，针对烦温证水热结聚于下焦，它能去水热结聚，养血利尿。 师父在讲这个医案时也详讲了猪苓汤证，这里摘录两节：“猪苓汤，是去水饮，清内热，养血止血，利尿止痛。”“这个方子，清阳明热，利水，养血，去积滞。还能化津液止渴。对西医说的泌尿系感染等疾病，病机符合的，用了立竿见影。阳明的水热，容易结聚的。或者结在心下，或者结在肌肤成黄疸，或者结在下焦，伤及血分而便血、尿血。” 遴选的方证要与病机对应，病机即是病位（六纲）和病理（五证），此案刻诊用猪苓汤正合适。 11按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应 猪苓汤原方、原量。 这位患者的病，正符合猪苓汤证的病机，可以直接用原方对治。 12确定处方，完成辨治 泽泻15g，滑石15g，猪苓15g，茯苓15g， 阿胶（烊化）15g 4付，水煎服。 二诊：2009年6月26日。 刻诊：服药一付后，痛止，尿血消失，排尿顺畅；2付后，于排尿时，尿道涩痛，排出0.5cm大结石2枚，现感排尿微痛，舌淡胖，苔薄微黄腻，脉缓，尺细弦。 处方：余邪未清，继续服用原方4付，嘱进一步去医院检查。 回访记录：（患者）回信说，一切症状消失，检查双肾无异常。 |
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