胡希恕伤寒论学习笔记——223

223、若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

猪苓汤方

猪苓（去皮） 茯苓 泽泻 阿胶 滑石（碎）各一两

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。

这跟前面的两条是一致的，都是讨论误下以后出现的变证。误下以后客气动膈了就用栀子豉汤，阳明火热伤津了就用白虎加人参汤，如果出现脉浮发热、渴欲饮水、小便不利了，就采用猪苓汤。

“脉浮发热、渴欲饮水、小便不利”，猛地一看，好像是体内水饮阻碍引起来的——水饮阻碍气机，所以小便不利；小便不能通畅从而废水排不出去，那么人体就不能吸收津液，也就出现了口渴、喝水多；体内有水饮，就会导致体表不畅，所以脉浮、发热。

这跟71条“…………若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”很类似，可能要采用五苓散进行治疗。

如果体表症状严重的话，就得参考28条了，“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。

但是都不对，仲师采用的是猪苓汤治疗，药物组成是猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶，其中猪苓、茯苓、泽泻都是祛湿利水的，滑石也是利水的，并且偏于寒凉，还有清热的作用，阿胶则是入血分，滋阴养血止血。

从药物功效去反推，猪苓汤证是体内有水饮、有火热、有阴血损伤，所以条文中所说的“小便不利”，这是水饮阻碍导致的，“脉浮发热”是火热引起的，“渴欲饮水”的原因一是津液不化，二是火热伤津。

引申而言，猪苓汤证的小便不利，会伴有小便涩痛、尿道灼热的情况，因为存在火热嘛，胡老也强调，病家出现猪苓汤证时，可以酌情添加生薏仁、少量的大黄，甚至是赤小豆，这都是针对火热的。

我们把猪苓汤证跟五苓散证做个比较：

两者都会有小便不利、渴欲饮水、脉浮、发热；

猪苓汤证是水饮、里热、津伤，这是存在真正的火热；

五苓散证是水饮、表证，会有怕冷，存在真正的寒；

五苓散证还会有气上冲的情况，猪苓汤证没有。

猪苓汤的常用剂量：猪苓9克 茯苓9克 泽泻12克 阿胶粉9克 滑石15克，四碗水泡四十分钟，煎至两碗，加入阿胶粉，搅拌化开，分三次温服。阿胶，我们提前打成粉，药房里都有打粉机，这样服用的时候直接把阿胶粉溶化在药汁里就可以了。另外，阿胶价格挺贵的，一般我很少使用到9克，大多用4克、6克的剂量。