顽固性失眠与急性失眠的治疗不同，其病程日久，多为虚损久疾。蒲辅周先生曾告诫曰“治外感方如大将，消灭入侵之敌；治内伤方如丞相，治理国家。” 因此，在诊治的过程中且不可图一时之快，耐心诊治，潜移默化之中显奇功。今分享王符教授诊治顽固性失眠病案，与大家共同学习。 （一）从阳虚辨治失眠 辨治失眠病证表现与病变证机往往考虑阴虚、热证等，而常常忽视阳虚引起失眠，再则阳虚失眠是临床中比较难治病证之一。 因阳气者，精则养神，神明得阳气固护而守藏于心。 倘若阳气虚弱，不能固护神明，神明躁动于外，则可引起失眠。 如治田某，男，53岁。有3年失眠病史。 病轻者能睡5h，重者仅能睡2h，无论服用中药还是西药，或是并服中西药，都未能取得治疗效果。近因失眠加重而前来诊治。 刻诊：失眠，多梦，心烦，急躁，手足不温，口淡不渴，咽中有痰，咯痰不利，舌淡，苔厚腻，脉沉弱。 辨为心阳虚证 给予桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤加味 药用：桂枝10g，炙甘草6g，生姜10g，大枣12枚，牡蛎15g，龙骨12g，常山（因药市无蜀漆，故以常山代之）6g，茯苓15g，远志12g。 6剂，1日1剂，水煎2次合并分3服。 二诊：失眠有好转，咽中痰消除。 又以前方治疗40余剂，以能睡眠6h。 之后，改汤剂为散剂，每次6g，每日分3服，治疗2个月。 随访1年，未再复发。 按： 辨阳虚失眠，根据手足不温，口淡不渴辨为阳虚； 咽中有痰辨为阳虚夹痰； 仲景设桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤既能温补心阳，又能化痰安神； 加茯苓宁心安神，渗利痰湿； 远志开窍化痰安神。 方药相互为用，以奏其效。 （二）从阴阳辨治失眠 阳主外而阴主内，阴在内阳之守也，阳在外阴之使也。神明得阳气固护而不躁动，得阴津滋荣而不妄动。 假如阴阳俱虚而不能固护与滋荣神明，则神明不得守藏而为失眠。 如治俞某，女，65岁。 自诉：有10年余失眠病史，近5年来失眠加重，数次治疗，可未取得预期治疗效果。 刻诊：失眠（每晚不足2h）多梦，心急心悸，手足不温，口舌生疮，精神萎靡不振，口渴欲饮水不多，舌淡苔薄白，脉虚弱。 辨证为心阴阳虚俱证。 其治当滋补阴阳。 以炙甘草汤加味。 药用：炙甘草12g，生姜9g，人参6g，生地黄24g，桂枝9g，阿胶6g，麦冬12g，麻仁12g，大枣30枚，酸枣仁40g，茯苓15g。 6剂，1日1剂，水煎分2次服，并嘱其服用西药应逐渐酌情减量。 二诊，失眠有好转，能睡眠近3个小时，又以前方6剂。 之后，累计服用前方60余剂，每晚能睡眠6h，中午能休息1h。 1年相遇，一切尚好。 按辨阴阳俱虚引起失眠，既有阴虚生热如口腔溃疡，又有阳虚不温如手足不温，更有气血虚弱如脉虚弱，以此辨为阴阳俱虚证。 方中用炙甘草汤益气补血，滋阴温阳； 加酸枣仁补血安神； 茯苓宁心安神，兼制滋补而不浊腻。 诸药相互为用，以建其功。 （三）从心肺辨治失眠 心主神明，肺朝会百脉，心肺调和，经脉和畅，神明则能和谐内外。 若心阴虚而不能滋养神明，肺阴虚而不能朝会百脉以滋荣于心，以此则可演变为失眠。 如治姚某，女，53岁。 自诉：失眠已有3年余，经常服用西药“安定”及“舒乐安定”等，方可入眠。 近半年来失眠加重，并加服中药，可睡眠时间仍不足3h，并难以入睡。 刻诊：失眠多梦，头晕目眩，健忘盗汗，心烦不安，咽喉干燥，手足心热，饮食不佳，欲行不得行，舌红少苔，脉细略数。 以此辨为心肺阴虚内热证。 其治当滋养心肺，清退虚热。 给予百合知母汤加味。 药用：百合24g，知母18g，生地18g，牡蛎24g，黄连12g，川芎10g，酸枣仁40g。 6剂，1日1剂，水煎2次分2服。 二诊：睡眠略有好转，其他病证有所减轻，又以前方6剂。 之后，以前方适当加减变化累计服用60余剂，能睡眠6h。 按 审病证表现与与证机既有心阴虚如心烦盗汗，又有肺阴虚如咽喉干燥，再参合其他病证表现而辨为心肺阴虚内热证。 方中百合知母汤清心肺热，滋心肺阴； 加生地清热凉血； 黄连清心除烦； 牡蛎敛阴潜阳安神； 酸枣仁补血安神； 川芎理血行血，兼防清滋药壅滞气机。 方药相互为用，以奏其效。 （四）从肝辨治失眠 心藏神，肝舍魂，神主于外而魂舍于内；心肝调和，神得以安而魂得以舍，则睡眠有常。 如治郝某，男，73岁。 自诉：失眠多年，近半年来失眠加重，其梦多是在战争年代死去的战友，或是殴打类梦幻，醒后不能入睡，几经中西医治疗，可收效甚微。 刻诊：失眠多梦，头晕，视物模糊不清，心烦，易怒，舌红少苔，脉弦细。 辨证为肝阴血虚证。 其治当滋补阴血，安神定魄。 以酸枣仁汤加味。 药用：酸枣仁45g，知母18g，川芎9g，茯苓18g，炙甘草6g，黄连，阿胶10g，黄芩9g，白芍12g。 6剂，1日1剂，水煎2次分2服。 二诊，睡眠略有改善，又以前方6剂。 之后，以前方累计服用60余剂，每晚能休息6h左右。 1年后相遇，其曰：休息尚好，未再发作。 按 因肝为将军之官，肝阴血不足，阳不得阴制而亢盛，肝阳亢盛，魂不得舍藏而躁动，故梦幻多是战争或殴打类。 所以将病证辨为肝阴血不足证。 方以酸枣仁汤滋补肝血，安神舍魂； 加黄连、黄芩，以清热除烦； 阿胶、白芍以滋补肝血，使血能舍魂。 诸药相互为用，以奏其效。 王付教授认为，辨治失眠用方药治疗固然重要，但克服过度精神紧张，或抑郁焦虑，或惊恐愤怒等不良情绪也举足轻重。 再则养成良好的睡眠习惯，做到晚餐清淡，不过饱，忌浓茶、咖啡及吸烟，尽量排除各种可能影响睡眠的不良因素，对于治疗失眠都非常重要。 文摘自《辽宁中医药大学学报》 作者：任西娟 王付 |
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