结肠癌的外科处理和药物抗癌治疗（上）AAFMUA & CAHON联合大查房

本文由杨春康、张宗圣、潘明桂、贾玉霞、李春香、林艳丰共同整理

主讲医生：

中国福建省肿瘤医院杨春康：结肠癌外科处理

美国弗吉尼亚癌症治疗中心张宗圣：结肠癌的抗癌药物治疗

 

主持医生：

美国加州Kaiser Permanente 肿瘤和血液科潘明桂医生

美国宾州州立大学医学院肿瘤中心贾玉霞医生（CAHON）

 

时间：

美东时间：Feb. 18，2017，9 pm

北京时间：Feb. 19，2017，10 am

 

主讲群：CAHON VGR

 

主办：AAFMUA & CAHON 

专家介绍

杨春康医生： 中国福建省肿瘤医院

杨医生，医学博士，主任医师，教授，外科学硕导。现任中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学学组委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会常委，中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌专家委员会委员，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会委员兼经肛门内镜微创手术专业委员会副主任委员，中国医师协会肛肠医师肿瘤转移专业委员会常委，中国研究型医院学会腹膜后与盆底疾病专业委员会常委，中国医师协会肛肠外科医师委员会委员，福建省抗癌协会胃肠肿瘤专业委员会常委，福建省医学会外科学分会实验外科及转化医学学组副组长等学术职务。入选福建省第二层次百千万人才和学术带头人培养工程。

 

杨医生先后访学美国克利夫兰医院，美国斯隆-凯特琳纪念肿瘤中心和英国圣马克医院。擅长胃肠道肿瘤临床和基础研究及微创手术治疗。 SCI和核心期刊杂志上发表学术论文40余篇，主持完成或在研课题7项。曾获福建省科技进步三等奖，全国腹腔镜结直肠癌手术视频比赛一等奖等。

张宗圣医生 ： 美国弗吉尼亚癌症治疗中心

张医生David Z Chang，MD，PhD，FACP医学博士，药理毒理学博士，美国内科学院院士，癌症医学专家，大学毕业于山东泰山医学院，后赴美留学，在 Dartmouth Medical School 取得医学博士和药理毒理学博士双博士学位。在Cleveland Clinic Foundation 做住院医生和Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 做肿瘤专科医生，后在MD Anderson Cancer Center 做主治医生、博士后导师、和消化道肿瘤免疫实验室主任，主导过多项药物临床试验，获得了美国卫生院和其他机构的数百万美元的研究基金，获得过美国临床癌症协会（ASCO）青年研究学者奖，ASCO事业发展奖，美国癌症研究协会（AACR）研究奖，AACR事业发展奖，等多个奖项。曾发表近五十篇论文，编著或参与编著五部肿瘤专著，多次在国际肿瘤会议作报告和主持。张宗圣医生现任美国弗吉尼亚癌症治疗中心资深肿瘤专家和消化道肿瘤主任，东弗医学院副教授，并担仼美国肿瘤（US Oncology）消化道肿瘤协会副主席。

 

张宗圣医生是美国华人肿瘤医师协会创始人之一并曾任主席，曾获中国卫生部消化协会特殊贡献奖，主持了中医中药的多项国际研究课题，曾受邀到中国卫生部消化病年会，临床肿瘤年会，胰腺癌年会，卫生部肝胆肠重点实验室等作专题学术报告。张医生也把他的业余兴趣武术和癌症研究结合起来，曾在安德森癌症中心主持了美国NIH的第一个太极拳对癌症治疗影响研究的R21奖项。

贾玉霞医生：美国宾州州立大学医学院肿瘤中心

 

贾医生， 医学博士，肠道肿瘤科主任。大学毕业于上海医科大学，在日本东北大学获得博士学位，曾任北主治医师，纽约州立大学住院医生，哈佛大学老年医学专科医生，哥伦比亚大学博士后和肿瘤专科医生，贾医生是知名的胃肠道肿瘤专家，发表过许多文章，在多种杂志任编委，现任美国宾州州立大学医学院肿瘤中心主治医生，肠道肿瘤科主任。

 

贾医生是美国国家癌症研究中心（NCI）消化道肿瘤指导委员会结肠工作组成员，美国东部肿瘤协作组（ECOG）胃肠肿瘤委员会成员，美国临床肿瘤学会（ASCO）会员，美国华人血液肿瘤专家协会（CAHON）终身会员。

潘明桂医生：美国加加州Kaiser Permanente 肿瘤和血液科

潘医生，医学博士，肿瘤和血液科主任。大学毕业于福建医科大学，在北京协和医院做研究生，后到美国留学在俄芮岗医科大学（OHSU）取得分子细胞生物学博士学位。1998至2002在斯坦福大学肿瘤内科做博士后和肿瘤医生， 然后任Kaiser Permanente 肿瘤和血液科主任。潘医生做肿瘤基础和临床研究，发表学术论文三十多篇，同时主持软组织和骨肿瘤项目。

 

潘医生现任ASCO workforce advisory group 委员和NCI-ASCO teams science workgroup 委员。同时兼任退伍军人医院主治医生和斯坦福大学助理教授。获过多项奖包括Sidney Gardfield exceptional contribution award 等。

贾玉霞医生：

各位同行， 各位朋友，大家好！我是贾玉霞，我在美国宾州州立大学医学院，从事消化道肿瘤专科的临床和研究工作。 现在我宣布CAHON VGR 联合大查房开始！

 

首先，感谢组委会的成功计划和筹备！下面我向大家介绍一下联合大查房的目的和意义：“AAFMUA & CAHON联合大查房”是由美国华人肿瘤血液专家协会（CAHON）和福建医科大学美国校友会（AAFMUA）联合举办的， 目的是为华人肿瘤血液学专业人员提供学术及临床经验交流平台。该平台面向中国，美国和全球的具有行医资格的肿瘤血液专业人员和相关的各个学科医生。本次是第五次联合大查房。 这次的主题是：“结肠癌的外科处理和药物抗癌治疗”。我有幸应邀与潘明桂医生一起主持这次大查房。下面有请潘医生。  

 

潘明桂医生：

大家好，我是潘明桂，我是在美国加州Kaiser Permanente的肿瘤和血液科工作。 我现在向大家介绍第一个主讲杨春康医生。杨医生是中国福建省肿瘤医院外科教授，先后访学美国克利夫兰医院，美国斯隆-凯特琳纪念肿瘤中心和英国圣马克医院。擅长胃肠道肿瘤临床和基础研究及微创手术治疗。SCI和核心期刊杂志上发表学术论文40余篇，主持完成或在研课题7项。曾获福建省科技进步三等奖，全国腹腔镜结直肠癌手术视频比赛一等奖等。下面有请杨医生。  

结肠癌的外科处理

福建省肿瘤医院胃肠外科   杨春康

一、全球结直肠癌流行病学现状

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，在世界范围内结直肠癌发病居恶性肿瘤发病第三位，死亡居恶性肿瘤死亡的第四位。每年有 120 万新确诊的病例，并且有超过 60 万名患者死于结直肠癌。结直肠癌发病率在 50 岁以下年龄段较低，但会随着年龄的增大而增加。发达国家的结直肠癌发病中位年龄为70岁。总体结直肠癌中男性的发病率略高于女性。而在地域分布上也存在一定差异性，比如北美、西欧、澳大利亚和新西兰等发达国家较多发；而经济欠发达地区如非洲、亚洲和南美洲等较低发。目前中国结直肠癌新发病例占全球的18.6%，位居中国人群恶性肿瘤死因顺位第五位。近20年来随着经济飞速发展和生活水平提高，我国结直肠癌的发病率也随之增长，一项统计显示1990至2013年中国人结直肠癌标化发病率增长达66.83%。

二、结肠癌分期、诊断及检查方法

目前我国结肠癌研究与临床诊治分期主要遵循美国肿瘤联合会（AJCC）制定的癌症分期系统，其以肿瘤（T）、区域淋巴结（N）以及远隔部位转移（M）为基本依据，2016-10-06 AJCC 第8 版癌症分期系统出版发行，其中结直肠癌分期系统内容更新对远处转移（metastasis，M）进一步细化即M1a（转移灶局限在一个器官或部位）、M1b（转移灶超出一个器官或部位）及M1c（腹膜转移），同时强调腹膜播散比单纯内脏转移预后更差；另外重申并澄清肿瘤沉积概念；同时，提出包括血管淋巴管浸润、微卫星不稳定性等信息应作为结直肠癌临床关注因素；明确K-RAS、NRAS 和BRAF 突变是影响预后的关键因素，并对预后具有预测价值。结肠癌目前现有的辅助检查手段仍然是CT、MRI、结肠造影、内镜等传统检查，而病理诊断仍然是金标准。

三、结肠癌外科治疗规范

1、外科手术仍是结肠癌最主要的治疗手段

随着多学科（MDT）发展及学科之间密切协作，恶性肿瘤治疗更强调综合治疗，而在结肠癌综合治疗中外科手术仍是最主要的治疗手段，首诊患者中包括Ⅰ到Ⅲ期的结肠癌以及初诊可R0切除的Ⅳ期的结肠癌患者均首选外科手术治疗。同时随着手术理念的更新、术式的改进及规范化以及手术器械的发展使得外科治疗越来越成为治愈结肠癌的主要方法。

 2、结肠癌根治术：CME or D3

2009年Hohenberger首次提出了完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）作为结肠癌规范化手术的理念，并采用该术式对1438例结肠癌患者进行手术，发现CME可降低5年局部复发率，提高5年癌症相关存活率。CME手术分离脏层筋膜与腹膜后筋膜，保证了脏层筋膜完整，防止结肠系膜破裂，造成肿瘤播散，并且可以彻底暴露结肠供应血管的根部，做到中央结扎及淋巴结清扫。所以，CME手术符合胚胎解剖学基础及肿瘤根治的锐性分离、整块切除、无瘤技术等原则。West等对Ⅲ期结肠癌严格按解剖平面手术，对结肠完整系膜切除的标本和未按解剖平面仅切除到固有肌层的标本进行比较，发现前者的5年存活率高出后者27％，并且术后并发症更低。

 

在日本，进展期结肠癌标准根治术强调淋巴结清扫，包括肠旁淋巴结、中间淋巴结以及主淋巴结。并将大肠周围的这些淋巴结做了详细的编码和分区。同时在日本第7版大肠癌规约规定中根据癌肿部位与供应血管的位置规定了不同的切除范围。内容较为复杂，但也正体现日本专家对重视结肠癌外科治疗，同时通过规范术式提高外科根治性手术质量从而改善结肠癌预后。

 

近年来，有众多的外科专家报道了日本D3根治术和欧洲全结肠系膜切除（CME）加中央血管结扎（CVL）术，相比标准术式在改善临床预后上有着独特的优越性。进而来自英国圣雅各福群会大学医院的West等人对两种术式所切下标本的外观和质量进行了比较，进行了研究结果发现：结肠系膜切除平面两种术式都很高；然而，日本D3根治术的标本相对较小，因此切下的肠系膜和淋巴较少，而高位结扎的血管距离肠壁的距离两者相似。由此可得出结论：两者术式的结肠系膜切除平面均很高，全结肠系膜切除（CME）加中央血管结扎（CVL）术可以切除更多的淋巴结，但阳性淋巴结并检出率并没有增加。

 

因此CME、D3根治术都是进展期结肠癌较好的手术方式，目前仍没有前瞻性研究证实两种术式的优劣性，CME和D3都强调对系膜血管根部的结扎，而CME更强调系膜切除的完整性，避免术后CRM阳性率，但我们不禁要问结肠癌CRM与直肠癌TME是否同样重要？结肠癌CRM多少？对DFS/DS影响多大？以及CME虽然带来更多的淋巴结清扫却未增加阳性淋巴结的检出，这对预后是否有意义？上述一些列问题仍有待我们进一步研究。

 3、特殊类型结肠癌的外科处理（包括梗阻、穿孔、转移）

梗阻性结肠癌在外科处理方式上左半结肠及右半结肠存在一些差异，右侧结肠癌伴急性梗阻应尽量做右半结肠切除同时一期吻合术，若无法切除者则行短路或近端造瘘手术。左侧结肠伴急性梗阻传统手术方式包括：左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭或近端造口、远端关闭， 二期吻合，若一般情况较差则一期仅行梗阻近端造口，二期性左半结肠切除。现在随着内镜技术进步及器械发展，对于梗阻性左半结肠尤其是一般情况欠佳估计无法耐受一期手术的患者，可先行肠道支架置入解除梗阻，有利于恢复肠道通畅，改善全身状况，降低手术风险；同时利于肠道准备、术野清晰、缩短手术时间；再者可一期手术，避免造瘘，且利于术后恢复，降低术后相关并发症。

 

对于结肠癌穿孔的外科处理，则也就是明确诊断后即应立即手术，加强全身支持和抗生素治疗；争取一期切除肿瘤，右侧结肠癌穿孔可做一期吻合，左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口，癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端。

 

转移性结肠癌中，尤以结肠癌伴肝转移的外科治疗为近几年关注及讨论的热点，ESMO、NCCN等指南共识也分别对肿瘤学预后及外科手术指征给出了指导性建议。而在结肠癌肝转移中转移灶切除范围、原发灶与转移灶是同时切还是分期切、切除的顺序如何、在晚期结肠癌的综合治疗中外科治疗何时介入仍然是当下讨论和争议的焦点，有待我们进一步探讨及研究。

四、微创外科在结肠癌外科中的发展

现阶段结肠癌外科治疗主要有三方面，腔内治疗包括肠镜如ESD、EMR术，经肛门内镜显微手术（TEM术）；经腹手术包括传统开腹手术和腹腔镜为主导的微创外科手术；再者就是充分发挥上述两种方式优势的双镜联合手术。随着外科微创化的理念不断深入，腹腔镜技术蓬勃发展，其为病患带来微创及快速康复、为外科医生手术带来便利以及精细化操作的同时，也符合外科无菌、肿瘤无瘤及根治的原则。腹腔镜手术并不改变传统根治手术的方式，腹腔镜手术仍然采用血管根部结扎、切除肿瘤两端足够长度的肠管、切除相应的结直肠系膜并清扫淋巴脂肪组织。上述结论也得到了Barcelona、Cost、Color以及Claciss四大随机研究的支持，同时腹腔镜手术给患者带来了更快的术后恢复、更短的住院时间以及更少的术后并发症，这些都奠定了腹腔镜在结肠癌手术中的地位。而在腹腔镜下由于腹腔镜镜头的灵活性以及放大效应而使得外科解剖更清晰，对血管和淋巴组织的分离可更细致。而随着腹腔镜技术的发展及设备的更新换代如3D腹腔镜、机器人腹腔镜的出现带来了更加高清、立体的手术视野以及更加灵活轻松的手术操控。同时新技术及设备的出现带来的是微创手术方式的多元化如减孔、单孔腹腔镜、类NOTES术式、TaTME手术等。

 

微创外科蓬勃发展的今天，技术上的可行性似乎已不再是我们最需要担忧的问题，而治疗的合理性依然是我们首要关注的问题，从患者的角度出发，充分考虑所实施的治疗的风险及获益，切勿进入微创理念价值误区：为了微创而追求微创；牺牲手术安全性而微创；牺牲肿瘤根治性而微创。

潘明桂医生：

 

谢谢杨春康主任的精彩讲座。之后我们将邀请David Z Chang张宗圣医生，给我们演讲关于结肠癌药物方面治疗的进展！

未完待续。

欢迎持续关注结肠癌的外科处理和药物抗癌治疗：AAFMUA & CAHON联合大查房（中、下）。