结直肠癌在我国是发病率居第3位的恶性肿瘤，其发病率目前仍呈上升趋势。结直肠癌综合治疗模式中，手术占据着非常重要的地位。随着全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）、完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）以及肛提肌外腹会阴联合切除术（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）的提出及应用，使结直肠癌手术有了标准化的质量评估体系。其中TME的应用已超过30年，直肠癌手术的质量得到了大幅提高，治疗效果明显改善。CME和ELAPE也在不断接受临床实践的考验，有望成为相应的标准术式。
现代外科发展到今天，微创理念已贯穿治疗的全过程。腹腔镜手术以其微创、术后恢复快及美容效果等优势，逐渐被大多数外科医生所接受。越来越多的证据表明，腹腔镜结直肠癌手术安全，根治效果及长期疗效与开放手术相当。腹腔镜与TME和CME的结合，使两者的优势互补，从而达到了最佳的治疗效果。
1982年，Heald等[1]根据胚胎解剖学基础提出了直肠系膜的概念，将直肠周围包裹在盆筋膜脏层之内的脂肪、神经血管和淋巴组织等定义为直肠系膜，连同直肠一起成为一个完整的解剖单位。在盆筋膜脏层和壁层之间存在一个疏松的无血管区，Heald称之为'Holy plane'，并以此为外科解剖平面的标志，提出了TME的理论[2]。TME手术要求沿着盆筋膜脏壁层间的无血管间隙直视下锐性分离，将直肠及其系膜作为一个整体完全切除，并保持盆筋膜脏层的完整性；同时要求肠管切缘至少距肿瘤远端2 cm，直肠系膜下切缘距肿瘤远端至少5 cm或完全切除，以保证远端直肠系膜内可能存在的癌细胞能被彻底清除，达到整块切除的目的。直肠癌的局部侵犯及淋巴引流均局限于直肠系膜内，TME手术可以最大限度地切除直肠系膜，从而达到最佳的肿瘤根治效果。TME作为一种手术操作原则，已成为直肠癌手术质量控制的金标准，在各类直肠癌手术中广泛应用，如前切除术、低位前切除术以及腹会阴联合切除术。
环周切缘（circumferential resection margin，CRM）是评价TME手术质量的重要指标。Quirke等[3]最早于1986年提出了CRM的概念。CRM也叫侧方切缘，是指肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界之间的最短距离，一般以'mm'为测量单位。通常将距离周边切缘1 mm以内存在肿瘤细胞浸润称为CRM阳性或浸润（circumferential margin involvement，CMI）。Quirke等[3]最早评估了CMI与直肠癌预后的关系，通过细致病理学检查发现，直肠癌术后CRM阳性率占27%，CMI阳性者局部复发率为85%，阴性者3%。CRM阳性率与直肠癌手术质量相关。Nagtegaal等[4]的一项包含17 500例患者的荟萃分析发现，CRI是局部复发、远处转移以及远期生存的独立预测因子。在CR07试验中，随着TME手术质量的提高，CRM阳性率从1998年的21%下降到2005年的10%以下[5]。目前，CMI作为评估直肠癌术后局部复发和预后判断的指标已取得共识。
外科平面是TME手术质量评价的另一项重要指标。根据手术标本系膜完整度将其分为直肠系膜平面（完整）、直肠系膜内平面（接近完整）及固有肌层平面（不完整）[6]。影响外科平面的因素很多，外科医生的经验是其中重要的因素。文献报道，TME手术达到的不同外科平面平均比例分别为56.4%（系膜平面）、29.0%（系膜内平面）和14.6%（固有肌层平面）[7]。低质量的外科平面导致较差预后的原因可能与CMI有关。但是在CRM阴性的患者中也有类似情况，这可能提示高质量的外科平面是直肠癌预后的独立因素。
TME及相关质量控制指标的提出带来了直肠癌手术的进步，同时为直肠癌手术质量的评价提供了一个统一的标准，也使以标本为导向的外科理念深入人心。TME可显著降低患者术后肿瘤局部复发率并改善预后。单纯手术质量的改善，使局部复发率从80年代的30%下降到了目前的5%～10%，在一些专业的结直肠外科中心甚至降到了5%以下。TME使直肠癌的生存期接近甚至超过了结肠癌[8]。
2009年，德国学者Hohenberger等[9]首次提出CME的概念。Heald提出的'Holy plane'并不只局限于盆腔，而是向上延伸，在结肠系膜后叶及壁腹膜间形成一个广泛的无血管间隙——Toldt间隙，这是CME的解剖学基础。CME强调在脏层腹膜及壁层腹膜间锐性分离，保持系膜的完整性，减少癌细胞通过破碎的系膜裂孔播散的机会；同时强调在主干营养血管根部结扎，以获得足够的淋巴结清扫数。CME本身涵盖的术式并不是新的，其创新意义在于将结肠癌手术进行标准化，如同Heald教授通过TME将直肠癌手术进行标准化一样。这种标准变成一种可评估的指标后推动了结肠癌手术在不同治疗中心的规范化。
Hohenberger等[9]通过对接受R0切除的1329例结肠癌患者的研究发现，CME手术组局部复发率从1978—1984年间的6.5%下降到1995—2002年间的3.6%，5年癌症特异性生存率从82.1%提高到89.1%。Bertelsen等[10]近期发表了一项旨在评估CME应用价值的回顾性研究，该研究分析了丹麦首都地区2008—2011年间接受择期手术的Ⅰ～Ⅲ期结肠癌患者，其中CME组364例，传统手术组1031例；研究结果显示，4年无病生存率CME组和传统手术组分别为85.8%和75.9%，其中Ⅰ期患者CME组和传统手术组分别为100%和89.9%（P=0.046），Ⅱ期患者则分别为91.9%和77.9%（P=0.003），Ⅲ期分别为73.5%和67.5%（P=0.130）；多因素Cox回归分析表明，CME对患者是一个独立的保护性因素。国内高志冬等[11]比较了CME与传统结肠癌根治术的短期疗效和安全性，结果显示，前者能达到肿瘤的整块切除及结肠系膜完整切除，并且有更多的淋巴结检出数，手术相关风险并未增加。
由此可见，标准化、高质量的CME手术可以降低结肠癌患者的局部复发率并改善其预后。这一概念已被越来越多的外科医生所接受。目前，外科医生普遍都在遵循按正确的解剖平面进行系膜切除，但在营养血管结扎水平的问题上，不同地区标准仍不一样；同时，关于CME效果的证据均来自欧洲的一些回顾性研究；因此，CME和中央血管结扎对结肠癌预后的影响需要前瞻性的研究进行阐述，从而指导手术的标准化及质量控制。
腹会阴联合切除术[abdominoperineal resection（或excision），APR（或APE）]作为低位直肠癌手术的标准治疗术式已有100余年历史。随着TME手术的普及，直肠癌的局部复发率下降了25%～50%。但与低位前切除术（low anterior resection，LAR）相比，APR手术有更高的CRM阳性率、术中穿孔率及局部复发率。Nagtegaal[12]报道，低位直肠癌中APR手术组CRM累及率26.5%，LAR组12.6%；切缘阳性率APR组30.4%，LAR组12.6%；术中穿孔率APR组13.7%，LAR组2.5%；而且超过1/3的APR手术平面邻近内括约肌、黏膜下层及肠腔。低质量的手术直接导致两组患者5年生存率的差异（APR组38.5%，LAR组57.6%）。由此，人们逐渐认识到了传统APR手术的不足之处。传统APR手术切除标本在直肠系膜下缘往往有一个明显的'外科腰'，这已经偏离了Miles最初所描述的手术切除范围。因此，需要重新规划APR手术的外科解剖平面，从而达到更好的肿瘤根治效果。
2007年Holm等[13]首先提出了扩大的腹会阴联合切除术，即柱状腹会阴联合切除术（cylindrical abdominoperineal resection，CAPR）。2009年，Shihab等[14]共同提出了肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE，可以视为CAPR手术的改良），在会阴部操作中明确了外科解剖平面——沿肛提肌和坐骨直肠窝脂肪之间的间隙，保留了坐骨直肠窝脂肪，减少了会阴部切口并发症率及血管神经损伤的机会。目前，已有研究初步证实了ELAPE手术的安全性及有效性。West等[15]开展了一项多中心研究，旨在比较ELAPE手术与传统APR手术的短期疗效指标，结果发现，前者使CRM阳性率从49.6%下降到20.3%，术中穿孔率从28.2%下降到8.2%。叶颖江等[16]报道，ELAPE手术组术后2年局部复发率为3%，传统APR手术组为13.8%，并且在排尿功能及性功能等方面，ELAPE手术组均较好。Kipling等[17]分析了他们施行的28例腹腔镜辅助ELAPE手术，结果显示，手术中转率18%，CRM阳性率10.8%，未发现术中穿孔，达到了与开腹手术相似的短期治疗效果。但ELAPE手术的应用时间较短，手术质量尚未完全标准化。另外，也有研究表明，ELAPE虽能降低术中穿孔率，但并未降低CRM阳性率，也未明显降低局部复发率[18]。因此，ELAPE手术能否替代传统APR手术需要进一步的研究验证。
越来越多的证据表明，腹腔镜TME与开腹手术有相似的安全性及长期疗效。两项大型临床试验中，TME相关质量指标在腹腔镜及开腹手术基本一致。COREAN试验中，直肠系膜平面在腹腔镜组及开腹组分别为72.4%和74.7%，CRM阴性率两组都在95%以上[19]。而COLORⅡ试验中前者分别为88%和92%，而CRM阴性率也都达到90%以上[20]。Bosch等[7]通过对8项腹腔镜TME相关研究的荟萃分析发现，腹腔镜组各外科平面所占比例分别为61.8%（系膜平面）、23.7%（系膜内平面）和14.6%（固有肌层平面），并且与开腹组差异无统计学意义。近期，COREAN试验及COLORⅡ试验都已发布了腹腔镜TME的3年随访结果，其3年无病生存率（DFS）和总体生存率（OS）与开腹手术相当[20,21]。COLORⅡ试验亚组分析结果显示，低位直肠癌腹腔镜组其CRM阳性率和局部复发率均低于开腹组，分别为9%比22%和4.4%比11.7%[20]。这表明在低位直肠癌中，腹腔镜手术由于其更好的解剖显露而达到了更佳的治疗效果，并且有利于手术的质量控制。
腹腔镜结肠癌手术的应用已超过20年，与开腹结肠癌根治术相比，在短期疗效方面优势明显，如术后恢复快、出血少、胃肠功能干扰少和并发症发生率低等。几项旨在比较腹腔镜结肠癌手术与开腹手术疗效的大型临床研究陆续公布了其长期随访结果，均显示了相似的总生存率及无复发生存率[22,23,24,25]。由此，腹腔镜手术在结肠癌中的地位得到确立。目前，腹腔镜结肠癌手术的应用已越来越普及。
随着CME概念的提出，其与腹腔镜的结合也逐渐成为一种常规术式。腹腔镜CME同样要求精准的解剖平面及中央血管的根部结扎，后者往往带来手术难度的增加。West等[26]报道，腹腔镜与开腹CME达到高质量外科平面（结肠系膜平面）的比例分别为90%和88%；中央血管结扎长度在右半结肠癌中分别为92 mm和95 mm，左半结肠癌中分别为103 mm和107 mm；两者差异均无统计学意义。这表明腹腔镜CME可以达到与开腹CME同样的根治标准，尽管在淋巴结检出率上稍有差异。由于右半结肠血管解剖的复杂性，腹腔镜CME在右半结肠癌中的应用一直受到较多关注。来自韩国的一项单中心前瞻性研究显示，在右半结肠癌手术中，腹腔镜CME安全可行，与开腹手术有相似的局部复发率及5年生存率[27]。
展望未来，随着外科理念及手术技巧的进步，大规模循证医学证据的出现，腹腔镜下高质量的TME和CME手术将成为结直肠癌的新标准。
