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锁骨下静脉穿刺插管术 全胃肠外营养疗法，中心静脉压测定，需长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。 1操作名称 锁骨下静脉穿刺插管术 2用品及准备 清洁盘，小切开包，穿刺针，导引钢丝，扩张管，深静脉留置导管，0.4%枸橼酸钠生理盐水或肝素稀释液（肝素15－20mg 加入100ml生理盐水中），1%甲紫。 3方法及内容 经锁骨上穿刺术 （1）采用头低肩高位或平卧位，头转向对侧，显露胸锁乳突肌的外形，用1%甲紫划出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成之夹角，该角平分线之顶端或其后12.5px左右处为穿刺点。 （2）常规消毒皮肤，铺消毒巾。 （3）用2ml注射器抽吸1%普鲁卡因于事先标记的进针点作皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度约30°－40°，边进针边抽回血，试穿锁骨下静脉，以探测进针方向、角度与深度。一般进针2.5－100px即达锁骨下静脉。 （4）按试穿的方位将穿刺针迅速通过皮肤，再穿刺锁骨下静脉，抽吸见静脉血后固定穿刺针，取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度375px左右，退出导引钢丝，接上输液导管。 （5）将小纱布垫于进针点处，其上以无菌纱布覆盖，胶布固定。或用一次性贴膜覆盖，固定。如系小儿，可在穿刺点处穿一缝线，将导管结扎固定，以便长期保留。 经锁骨下穿刺术 （1）体位及准备同上。 （2）取锁骨中点内侧1－50px处（或锁骨中点与内1/3之间）锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。 （3）局部用普鲁卡因浸润麻醉，在选定之穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°，与皮肤呈10°－30°角。进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针，深度一般为4－125px。若通畅抽出暗红色静脉血，则移去注射器，导入导引钢丝。按上述锁骨上穿刺法插入深静脉留置导管。 4注意事项 1、锁骨下静脉穿刺，如技术操作不当，可发生气胸、血肿、血胸、气栓、感染等并发症，故不应视作普通静脉穿刺，应掌握适应证。 2、躁动不安而无法约束者，不能取肩高头低的呼吸急促患者，胸膜顶上升的肺气肿患者，均不宜施行此术。 3、严格无菌技术，预防感染。 4、由于深静脉导管置入上腔静脉，常为负压，输液时注意输液瓶绝对不应输空；更换导管时应防止空气吸入，发生气栓。 5、为了防止血液在导管内凝聚，在输液完毕，用肝素盐水或0.4%的枸橼酸钠溶液冲注导管后封管。 6、导管外敷料一般每日更换1次，局部皮肤可用乙醇棉球消毒。 锁骨下静脉穿刺技巧 任何体腔内穿刺都应包括摆放病人的体位、穿刺部位的定位和进针方向的选择三个步骤。锁骨下静脉穿刺（锁穿）是一种血管腔内穿刺，同样包括这三个过程。下面就这三个方面谈谈其技巧。 1 体位 以往认为病人取平卧位，在肩背部垫一小枕使肩部背展，有两种目的：①可以使锁骨下静脉突出,②能使锁骨中段抬高,借此分开锁骨下静脉与肺尖。由于锁骨下静脉壁与第1肋骨膜、锁骨下肌和前斜角肌表面的筋膜结合紧密，位置固定，因此垫高肩背部是很难做到上述两点的，却使锁骨与第1肋骨之间的距离明显变小，进针时只有加大针杆与胸壁的角度才能进入二者间隙，结果是更难进入血管腔和更易损伤胸膜造成气胸。且进行锁穿的病人往往都是危重病人，有的戴冰帽、有的有脑室引流管、有的是机械通气的病人，在肩胛下放置物品相当困难。还有的颈椎骨折根本不能后仰。而心肺功能不全的病人平卧都是不可能的，则须半卧位操作。因此我们认为，在进行锁穿时，只要病人的后枕部与背部在同一平面即可，头部可稍转向对侧，肩背部无须垫任何物件。双腿伸直，双臂放于躯干两侧，保持去枕自然平卧位。 2 定位 一般选右锁骨下静脉。对穿刺的定位一直没有明确的解剖标志。有人为在锁骨中内1/3交界处的，也有在锁骨中点的，其实这在实际操作中是很难判断的！经过反复摸索，我们把穿刺点定在锁骨角处，即锁骨与第一肋骨分开明显处。其具体定位方法是：沿锁骨下缘从胸骨向外侧触摸，当突然有“下陷感”时，其由上到下变化的交界处就是穿刺点。这就有了明确的解剖标志，使定位更准确、更容易操作。 3 进针 进针时右手持肝素针管，左手拇指在锁骨角处稍用力下压，使其周围皮肤下陷，针头沿着拇指顶端刺向皮肤。按压皮肤下陷的目的是这样可避免针头碰到锁骨造成进针困难。针管与锁骨夹角在30度到60度之间，夹角的大小随进针点离胸锁关节的距离的不同而不同，距离稍远者针杆与锁骨的夹角应偏小，反之偏大。针管与皮肤的夹角小于15度，一般都应紧帖皮肤，若首次不能进入血管可适当抬高针管。有一种估计进针方向和角度的方法,即用左手食指按压锁骨上窝,至稍低过锁骨下缘,则左手拇指和食指连成一条直线为进针方向,食指所压的深度则为进针的大致深度.
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