「急而不乱」是每一位医生应具备的素质,一旦乱了,就容易判断出错,而一旦乱中出错,后果将不堪设想。临床工作「如临深渊、如履薄冰」,半点都马虎不得。 病史及治疗 患者女性,62 岁,当时发病情况不详,家人发现时患者正躺在地板上,呼之不应。急送入院。 无论是哪种原因,遇到这种情况,须紧急处理:问病史、查体、抽血化验、影像检查、建立静脉通路(补液用药)等多管齐下。 在医生、护士共同协作下,完成以上任务并不难,难点在于尽快评估病情、得出准确的诊断和治疗方案。 病史:患者既往有高血压、2 型糖尿病病史,血糖控制良好 家属回忆说,在发病前一天,病人精神不太好,显得疲倦、虚弱。而在此之前,其身体表现一直良好。 可见,患者发病时间并非入院当天,具体时间到底是入院前一天还是更早尚不能确定。 查体:体温 39.4 ℃,心动过速,收缩压 170~200 mmHg。格拉斯哥昏迷评分(GCS)为 3 分(GCS 最高评 15 分、最低 3 分,分越低昏迷程度越严重),双下肢肌张力低,余系统检查无明显异常。 GCS 仅 3 分,意味着深度昏迷,其机体正常功能难以自主维持,为了避免舌后坠、口腔分泌物等导致窒息,予行气管插管。 患者病情迅速进展,入院不久开始出现血压下降,补液治疗效果差,于是加用升压药。 至此,患者仍高热不退。 患者发病前无咳嗽、咳痰、发热等情况,故推测目前高热不一定与肺部炎症有关,而更像中枢性高热。不管怎样,该查的还得查。 胸部 X 线片显示肺部存在炎性实变,已行血细菌培养检查,结果尚未回。 急诊行颅脑 CT,以及随后的颅脑 MRI 检查显示极其严重的脑积水征象(图 1)。 上面的图是不是很吓人?脑室扩大那么严重,眼看要脑疝的节奏啊! 至此,患者病情仍无改善,于是该患者的主治医生得出初步结论: 患者昏迷系严重脑积水所致,高热考虑为中枢性发热,目前血压下降、生命体征不稳也很可能与其有关。 为避免形成脑疝,需紧急手术引流脑脊液。 以上结论和处理方案,你赞同吗? 处理结果及最终诊断 不处理不行的脑积水 急行脑室外引流手术,然而从脑室外引流管测出的颅内压仅 5 mmHg(正常范围 5~15 mmHg)。 莫非是用甘露醇后颅压降下来了? 术后观察两天,颅内压一直在 5~10 mmHg 之间波动。脑脊液化验结果为阴性。 看来患者尽管脑室严重扩大,但是颅内压并不高。继续保留脑室外引流已无必要,且会增加颅内感染的风险,赶紧予拔除脑室外引流管。 就在这时,血培养结果出来了,诊断为:败血症! 再结合肺部 X 线片,考虑败血症继发于肺部感染。 予积极应用敏感抗菌药物治疗,患者病情逐步平稳,体温恢复正常,出院后转入康复机构继续治疗,现如今已完全康复。 回过头综合考虑患者此次发病情况以及以往病史,经讨论认为,患者的脑积水很是可能先天存在的,故诊断为代偿性脑积水。遗憾的是,该患者既往并无相关影像资料供对比验证。 总结与思考 代偿性脑积水(Compensated hydrocephalus)本质是脑脊液空间代偿性扩大,特征性影像学改变是脑组织体积减小导致的脑室或蛛网膜下腔扩大。 常将其归类为交通性脑积水,由于代偿性脑积水不阻碍脑脊液的流动,不属于常见的脑积水范畴。 通常见于老年人,导致代偿性脑积水的常见疾病包括:阿尔兹海默病、脑白质营养不良、脑中风或外伤导致的脑软化等。
的确如此,在情况危急的情况下,我们必须接受经验判断可能不准确的风险,很难说予紧急脑室外引流手术的措施是绝对错误的。 临床工作没有「如果」,当碰见这类病人,除了保持忙而不乱,我们还需要冷静分析,客观应对,积极和家属沟通。 而专业和冷静,是在这过程中,保护自己的最好的武器。 本文转自:丁香园(dingxiangwang) 编辑:李晴 参考文献: [1] Alvin MD, Miller PE. Compensated hydrocephalus. Lancet , 2016 Jun 11;387(10036):2422. |
|