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主 讲 人：曹登峰 病例图片：图片可左右滑动，点击可放大。看全景数字切片点击“原文阅读”。          互动结果  曹登峰 医学博士，理学博士 精准国际病理诊断网妇科病理肿瘤病理主编。目前担任美国圣路易斯华盛顿大学医院副教授和泌尿生殖病理亚专业负责人，妇科病理和泌尿生殖病理专家。 曹教授在美国约翰霍普金斯医院（Johns Hopkins Hospital）完成病理住院医师和外科病理及妇科病理亚专科训练，跟随国际著名的妇科病理专家Dr. Robert Kurman系统学习妇科病理。 擅长肿瘤病理诊断，尤其是妇科病理，泌尿系统病理，生殖细胞肿瘤病理和胰腺病理。受世界卫生组织邀请，参与编写2014年第四版《世界卫生组织女性生殖器官肿瘤分类》和2016年第四版《世界卫生组织泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类》，并担任这2个分类专家共识组成员。从事多年肿瘤病理的形态学, 发病机理和肿瘤标志物的研究，已经发表70多篇SCI论文，在世界上首先发现SALL4是最敏感的生殖细胞肿瘤标志物。 曹教授讲解摘要： 1、这是一个宫颈Leep切除标本，切片边缘有烧灼痕迹。取材时切缘最好涂墨标识，宫颈内口和外口可以涂不同的颜色区分。如没有专用墨水，可用英雄牌的碳素墨水涂抹切缘，然后喷上2%至5%的冰醋酸，再用吸水纸试干。切片右侧是鳞状上皮，所以是表面，左侧是腺体，这些腺体的位置很深。
2、切片中左侧可见有很多杂乱无章排列的大小不一样的腺体，位置很深，所以这是一个腺上皮的病变，不像正常的腺体，下一步我们要识别是原位腺癌还是浸润性腺癌，良性病变也是鉴别诊断之一，特别是中肾管的残留和增生。
3、我们来讨论一下浸润性腺癌的判断标准： 1）浸润性腺癌的腺体往往呈浸润性生长，表现为杂乱无章，有时还伴有促纤维的反应。这个病例腺体是杂乱无章的，有些腺体周围有水肿、淋巴细胞的反应和促纤维组织的反应。 2）腺体融合在一起或形成广泛的筛状结构。这个病例没有融合的腺体也没有筛状结构，但这些诊断浸润性腺癌的标准只要有一条就够。 3）乳头结构、绒毛腺管状的结构。大量乳头或绒毛腺管状的结构也是浸润性腺癌的诊断标准之一，可以是外生型或内生型的，一般外生型居多，或者是两种结合。有时，绒毛腺管状的腺癌完全是外生型的，没有浸润间质，但是其已经超过了原位腺癌的标准和范围，所以也被看做一种浸润腺癌。有时候这种绒毛腺管状的腺癌没有浸润到间质，也可以伴有卵巢的转移。 4）腺体跟厚壁血管之间的距离。也是用来判断浸润性腺癌的一个比较好的指标，如果腺体跟厚壁血管之间的距离小于血管壁的厚度，考虑浸润性癌。我们这例切片的左侧有一个腺体跟厚壁血管紧贴在一起。 5）腺体的深度。有时候可能看不到促纤维组织反应，但是腺体长得很深，超过了正常腺体所在的位置，如果同时有核分裂像、有异型，再加上杂乱的排列，也是诊断浸润性癌的线索。有学者认为腺体深度超过7个毫米都是癌，但这个不是绝对的，有时候正常的宫颈腺体也可以长得很深，跟个体的差异也有一定的关系。 我们这个病例没有正常的腺体作对照，但是可以看到腺体远远超过了正常腺体所能够达到的深度，支持其是浸润性的腺癌。 要注意与中肾管增生鉴别，中肾管增生是一个良性病变，中央往往有一根导管，增生的腺体呈小叶状。我们这个病例并没有表现为小叶状的结构。
4、上面讨论的是诊断浸润性腺癌的一些结构上的标准，同时我们还要看细胞的形态，比如腺上皮的异型性、核分裂像、核深染等。正常的宫颈粘液上皮应该是淡染的，有时可以稍微深染。我们这个病例腺上皮异型明显、核分裂像易见、核深染，排列杂乱无章，诊断为腺癌是没有问题的，下一步要讨论是什么类型的宫颈腺癌。
5、宫颈腺癌的主要类型包括：普通型腺癌、子宫内膜样腺癌、绒毛腺管状腺癌、微偏腺癌（即胃型腺癌，胃型腺癌是一个谱系，分化最好的就是微偏腺癌）、透明细胞癌、浆液性癌、中肾管癌、粘液腺癌（包含宫颈管的粘液腺癌，肠型的粘液腺癌，印戒细胞粘液腺癌三种亚型）等。
6、下面再来分析我们这例属于哪个亚型。 1） 普通型：细胞形态似子宫内膜样，同时顶端有些粘液，细胞比较细长，核深染。这个病例细胞比较圆，顶端粘液不明显，所以这个形态不太符合普通型宫颈腺癌。 2） 粘液腺癌：这例粘液分泌不明显，虽然局部少数几个腺体有粘液分化，但还不能归于粘液腺癌。 3） 子宫内膜样的宫颈管腺癌：这例细胞形态比较圆，不符合典型子宫内膜样的宫颈管腺癌。 4） 中肾管腺癌：中肾管腺癌细胞往往比较圆，呈单层或多层，很多时候有嗜酸性物质，类似甲状腺滤泡，这例我们基本可以排除中肾管腺癌。 5） 透明细胞癌：透明细胞癌常常有管囊状、乳头状、微囊状的结构，乳头结构往往会有嗜酸性的轴心，胞浆可以透亮或嗜酸，这个病例没有上述特点。 6） 这个病例基本上排除了以上亚型。再回过头来看，这个肿瘤的腺腔不怎么平整，细胞核相对比较圆，染色质有些空泡样，这些特征更多的提示它可能是一个浆液性癌。还有一点是要排除它是不是从子宫内膜往下长的（在这里我们主要讨论的是诊断思路）。
7、免疫组化在鉴别普通型宫颈腺癌和浆液性腺癌的作用： 1）浆液性腺癌：P53和P16是弥漫性阳性，ER、PR一般阴性，HPV一般是阴性（也有少数报道HPV在浆液性腺癌中是可以阳性，有争议）。 2）普通型的宫颈腺癌：HPV阳性，P16弥漫性阳性，HPV的原位杂交也是阳性，但是P53是野生型，普通型的宫颈腺癌没有P53的突变。 |
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