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【摘要】目的：回顾各项研究并提出与儿童、青少年和妇女附件扭转的诊断和治疗相关的建议。结果：评估要素包括危险因素、诊断准确性、管理的选择和附件扭转结果。例证： 发表的文献通过使用适当的受控词汇和关键词在MEDLINE，Embase，CINAHL和Cochrane图书馆等网站上进行搜索。价值：所得例证在主要作者指导下，由加拿大儿科、青少年妇科和产科医师协会、产科委员会及加拿大妇科医生审查和评估。利弊：实施指导的原则应该帮助从业者开发最佳诊断方法并管理附件扭转，同时尽量减少伤害，优化治疗结果。 关键词：扭转，卵巢，附件疾病，卵巢疾病，输卵管疾病
【摘要声明】 1、彩色与非彩色多普勒血流显像是任何可疑附件扭转的可选择的成像方式（II-2证据）。 2、腹腔镜探查是附件扭转的首选手术方法（II-2证据）。 3、扭转后的卵巢即便已经发黑也与彩色多普勒血流信号的显示保持一致（II-2证据）。 4、在儿童、青少年人群和成年人群中，扭转后恶变的风险非常低（II-2证据）。 【建议】 1、在患有急性腹痛的女性中，应考虑附件扭转的可能（II-2B证据）。 2、彩色多普勒血流量减少或卵巢总体积增加以及出现异常附件体积比都可能暗示出现了附件扭转，但手术与否不应仅仅取决于超声检查结果（II-2B证据）。 3、扭转后的血栓栓塞事件的理论风险毫无根据，不应排除保守管理（II-2B证据）。 4、对于外科医生来说进行快速诊断和转诊可以减小可疑扭转卵巢的创伤和缺血，并应尽快进行手术（II-2B证据）。 5、若确认扭转，即使在卵巢呈现蓝黑色的情况下，也应进行保守的卵巢扭转手术，包括扭转归位伴或不伴囊壁剥除术（II-2B证据）。 6、为避免进一步损伤水肿性卵巢，应考虑延期进行囊壁剥除术（II-2B证据）。 7、由于恶性肿瘤风险增加，针对卵巢扭转的绝经后女性患者，应着重考虑卵巢切除手术而不是卵巢囊壁剥除术（II-2B证据）。 8、在先天性卵巢韧带长，反复扭转的患者或无明确扭转原因的情况下，可考虑使用卵巢固定术（III-C证据）。
简介 附件扭转尤其重要，因为它极有可能发生在儿童，青少年和育龄期妇女的身上（平均年龄为26岁），这些人很有可能受到卵巢功能和生育能力造成的潜在不利影响。考虑到长时间处于扭转状态的卵巢有丧失其功能的风险，应及早做出诊断并进行治疗。
生物学和风险因素 附件扭转就是附件在其血管蒂上进行部分或完全旋转。它包括卵巢，输卵管或两者皆有。 孤立输卵管扭转在任何年龄组都不常见。 静脉血流会首先受损，其次是动脉血流受损。这将导致充血、附件水肿、局部缺血，最终坏死。导致不可逆损伤所需的局部持续缺血时间还未可知。 附件扭转的比例右侧附件比左侧附件稍微多一点（66％）。附件肿块通常出现在成人身上，少数约8％至18％的扭曲附件没有任何病理。大多数是良性的卵巢肿块或输卵管、卵巢旁囊肿。囊性畸胎瘤（60％）和囊腺瘤（30％）占成人卵巢良性肿瘤的多数。恶性病变少有出现，成人病例中仅占3%，儿童病例占0％?6％。但是，在1系列案例中，有22％的绝经后附件扭转患者发现恶性肿瘤。 与成年人相比，拥有正常卵巢的儿童附件扭转病例确诊病例多达15％至50％。最常见的卵巢病理是良性功能性卵巢囊肿（25％）和良性畸胎瘤（30％）。在不存在囊肿或肿瘤的情况下，附件扭转可能继发于先天性卵巢韧带长或不寻常的骨盆韧带松弛。 妊娠也可能使患者出现附件扭转。在最近的两个附件扭转病例中，20％的患者是孕妇。妊娠前期且有排卵诱导历史的孕妇风险最高（妊娠一期为55％，二期为34％，三期为11％）。
建议： 在患有急性腹痛的女性中，应考虑附属扭转的可能（II-2B）。
临床表现 附件扭转的诊断具有挑战性，必须秉持高度怀疑的态度。附件扭转通常表现为急性单侧下腹痛。据报道，成年人因急性发作而行妇科手术占3％，儿童急性腹痛比例高达2.7％。这种疼痛可以是间歇性的，可能与部分扭转自发逆转有关。附件扭转前持续几个月频繁、间歇性腹痛都是常见的。同时还伴有恶心呕吐等症状，约60%-70%的患者会出现此种症状。高达10％的患者可能出现发热症状，并且通常是由于坏死组织的存在而导致的晚期发现。体检发现60%到90%的成人以及20%到36%的儿童出现了可触及肿块的表现。腹膜征象却罕有发现（3％至27％）。初步临床表现可以模仿其他条件；因此，附件扭转的鉴别诊断应包括无扭转的盆腔囊肿或肿瘤，盆腔炎，异位妊娠，阑尾炎，憩室炎和尿石症。因为临床特征缺乏敏感性和特异性，所以在所有出现急性腹痛的女性中应考虑附件扭转的可能。
实验室研究 没有具体的血液检测可以帮助诊断附件扭转。研究表明，多达20％至56％的附件扭转中伴有白细胞的不断升高。然而，这一发现并不具有特异性，可能不存在于首发扭转的患者。如果存在坏死组织，CRP水平升高的可能性更高，但这也是非特异性标志物。如果诊断为阑尾炎而不是附件扭转，CRP水平升高可能性进一步提高。在一项研究中，将确诊的阑尾炎患者与确诊的卵巢扭转患者进行比较，卵巢扭转不太可能与CRP水平升高（相对危险度为0.32，95％CI为0.14?0.83）或白细胞增多症（相对危险度为0.4，95％CI 0.21?0.78）相关。然而，炎性标志物IL-6可能是更有希望的标记物。在一项50名附件扭转的女性患者的研究中，发现所有13名确诊为扭转的女性患者IL-6水平均明显高于没有扭转的患者。这些发现在另外2项研究中获得证实，在该2项研究中，IL -6可以将患有右下象限疼痛（阑尾炎或卵巢扭转）的女性与没有患该症状的女性区分开来。感染标志物CD64在阑尾炎患者中也有着较高的比例（P = 0.007）。这些数据表明，随着样本量不断扩大，未来验证研究不断增多，这些生物标志物可能有助于评估具有下腹痛的年轻女性。肿瘤坏死因子和其他炎症指标的有效性尚未得到证实。有希望的研究领域是动物研究中发现的D-二聚体的升高。在1项动物模型研究中，2小时卵巢扭转组的平均血浆D-二聚体值明显高于非扭转组。如果这些观察可以扩展到人类，血浆D-二聚体测量也可能成为早期诊断卵巢扭转的有价值的参数。
成像 B型超声是疑似附件扭转的患者的常选的成像模式，因为它是最敏感的和有具体的测试。最常见的超声发现是卵巢增大和多普勒血流缺失。缺血血流与扭转一致，然而，如果卵巢暂时迂回或仅部分扭转，或者当动脉灌注仍然保留且扭转过程中过早执行超声波时，可能会发现正常流量。卵巢阻塞或液体渗入滤泡也可能导致出现直径为8至12毫米的多个外周囊肿的固体肿块。这一发现对于卵巢扭转的诊断具有中度敏感性和高度特异性。经腹部CDU被认为具有19％至34％的阳性预测值以及诊断卵巢扭转96.3％至99.5％阴性预测值。腹部CDU假阳性率与卵巢扭转的外科低手术探查率相关。而经阴道超声可能在94％的范围内具有较高的PPV，但在儿科和青少年人群中往往不可行。 附件的大小也可以预测附件扭转是否存在。显著的附件不对称性具有特异性，但对附件扭转并不敏感。附件体积比> 20（受影响的卵巢体积/未受影响的卵巢体积）与具有男性特征的女性中具有高PPV值的附件扭转相关。 血流的存在可能有助于预测附件的结构。在一项19位患者的回顾性研究中（平均年龄32.1岁）中，他们在进行手术前接受附件切除术，静脉血流在最后病理学上无栓塞或坏死证据（n= 10），而动脉血流或无血流（n = 9）的患者在最终病理学上有栓塞或坏死证据。 对5例其他扭转患者的病例进行了保守管理（即未经卵巢切除术），并且那些患者在手术前表现为正常血流附件。这项研究表明，手术前血管蒂内静脉血流的存在可能是卵巢组织存活的指标。在术后诊断术前超声检查结果与术前诊断相关的回顾性研究中，21例血流量仅存在于术前超声并经手术证实扭转的患者中仅有6例（28.5％）。腹腔液体也可能是扭转的卵巢间质液体渗漏造成的。 最后，MRI和CT扫描也可能识别青少年和成年人的附件扭转。许多具有附件扭转的妇女存在非特异性腹部/骨盆疼痛，并且最初接受具有良好可视性的CT扫描。正常表现的卵巢CT可排除卵巢扭转，而骨盆发育异常或患有盆骨病的妇女需要对扭转进行更多的评估。附件扭转的附件内CT特征包括输卵管增厚（74％），外心壁或同心壁增厚（54％）以及外心间隔增厚（50％）。总体上CT具有较低的灵敏度，不推荐用于疑似附间扭转的诊断。MRI在附件扭转伴出血梗死的情况下也可能表现为异常的T1和T2成像，但仍然属于非特异性。由于CT和MRI都不能用于评估到卵巢的血流量，而且比CDU更昂贵，超声应该作为可疑扭转的患者选择的成像方式。MRI和CT可能有助于排除其他导致下腹痛的病因。 摘要声明： 彩色与非彩色多普勒血流显像是任何可疑附件扭转的可选择的成像方式（II-2）。
建议： 彩色多普勒血流量减少或卵巢总体积增加以及出现异常附件体积比都可能暗示出现了附件扭转，但手术与否不应仅仅取决于超声检查结果（II-2B）。
管理 近十年来，附件扭转的管理发生了重大变化。大多数作者建议，即便卵巢出现坏死，也要使用卵巢囊壁剥除术，围绕这一理论的几个问题包括：蓝黑色卵巢是否意味着功能性损失，是否存在原位扭转的卵巢遗留恶性肿瘤，是否有任何方法来预测哪个卵巢功能更强，以及是否存在卵巢固定术以防止复发。 许多妇科医生在30％至86％的患者中仍然采用卵巢切除术的做法。这种做法可能反映了以前的古典教学，这表明由于解除了去除附件会导致血栓栓塞事件的发生。McGovern等人的文献综述发现，在981例有迹可循的附件扭转患者中，只有2例已证实的肺栓塞病例（发生率为0.2％）。309例患者中只对55例进行了保守手术，而在672例患者中进行了扭转附件切除术。唯一的2例血栓栓塞是随机切除附件的。随后，另外2次额外大回顾性研究未能证明任何患者的血栓栓塞事件，这进一步支持了附件扭转的保守治疗方法。
建议： 扭转后的血栓栓塞事件的理论风险毫无根据，不应排除保守管理（II-2B）。
扭转的手术方法也发生了变化，大多数作者支持腹腔镜手术来解救扭转的卵巢。对179例卵巢扭转进行腹腔镜患者（平均年龄31.3岁）的回顾性系列研究中发现术后发热率较低（1.9％vs. 18.4％，P <0.001），住院时间较短（2.9±1.1天，6.0±3.7天; P < 0.001）。这些结果与其他回顾性系列的结果一致。大的卵巢肿块（> 10厘米）或疑似恶性肿瘤的存在应排除腹腔镜手术方法。幸运的是，在儿科和成年人中都很少有恶性病变（<3％）。另外，如果外科医生对腹腔镜手术不熟练，建议采用最安全的方法进行卵巢复位，即使这一方法可能进行腹部切口。
摘要声明： 腹腔镜探查是附属扭转的首选手术方法（II-2）。
摘要声明： 扭转后的卵巢即便已经发黑也与彩色多普勒血流信号的显示保持一致（II-2）。
以前的文献表明，术前使用CDU评估可能有助于检测应予抢救的卵巢。然而，最近在14例保守治疗扭转的回顾性研究中中（平均年龄11.5），有10例患者术前进行了CDU，9例患者血流发现异常。然而，术后14例患者中有12例显示正常CDU，1例发现最小动脉信号，1例患者表现出以前受影响的附件萎缩。此外，术后第1天没有静脉或动脉血流不能预示慢性缺血或附件功能不可逆，因为2名患者表现出无血流症状，12名患者最初显示出最小的动脉信号，但最终显示出正常血流。术前依从于异常CDU可能导致切除潜在的可抢救性卵巢。 静脉注射荧光素也被用作术前降低切除术风险的一种方法。在11名患者（平均年龄25岁）的前瞻性系列治疗中，3名患者在注射4毫升的荧光素钠后进行了非荧光检查，3名患者在最终病理学上都有微观上不可见的组织。术前荧光素可预防切除潜在的可抢救性卵巢，但仍然处于实验阶段，尚未应用于儿科人群。
表2：扭转卵巢复位后的卵巢功能 作者 n 附件扭转（%） 损失跟进 未来滤泡发展（%） Oelsner 40 40 (100) 3 35 (88) Shalev 58 58 (100) 4 52 (90) Cohen 58 58 (100) 0 54 (93) Pansky 8 8 (100) 0 7 (88) Aziz 36 17 (47) 0 14 (82) Galinier 45 26 (58) 2 17 (21) Celik 14 14 (100) 0 13 (93) Wang 66 39 (59) 4 33 (95) North 6 6 (100) 0 4 (67) Gocmen 18 17 (94) 5 11 (65) Beaunoyer 80 10 (8) 0 10 (100)
手术时间似乎也能影响附件扭转的管理，手术时间延长与较低卵巢残留率相关。在40例患者的回顾性研究中（平均年龄11）中，24小时内接受手术的患者比手术延迟的手术更有可能采用保守的手术方式（84％vs. 52％，> 72小时）。这些结果与其他回顾性系列病例结果一致。怀疑扭转时，减少手术时间可以最大限度地减少对卵巢的创伤和缺血，手术应在理想环境下尽快进行。
建议： 对于外科医生来说进行快速诊断和转诊可以减小可疑扭转卵巢的创伤和缺血，并应尽快进行手术（II-2B）。
无论手术时间如何，CDU检查结果怎样，荧光是否缺失，甚至卵巢外观呈现蓝色，应始终保存卵巢。附件功能保存性与缺血外观无关。卵巢的深色可能继发于静脉雪淤滞有关而不是动脉缺血，尽管出现此种情况仍有恢复可能。即使存在蓝黑色卵巢，伴或不伴囊壁剥除术的腹腔镜下卵巢复位是成人和儿童首选治疗方法。未经修复的卵巢立即恢复正常颜色可能无法观察到，所以不应排除保守治疗方法。术后多次回顾性研究、病理性和生化反应性研究已经证明了卵巢功能。
建议： 若确认扭转，即使在卵巢呈现蓝黑色的情况下，也应进行保守的卵巢扭转手术，包括扭转归位伴或不伴囊壁剥除术（II-2B）。
这种保守治疗方法对于仍然渴望卵巢功能和生殖力的绝经前妇女尤其有价值。在做腹腔镜探查时常常难以确定是否存在离散的囊肿，特别是当卵巢极度水肿时。一些作者建议在这些情况下延迟卵巢囊肿剥除术以预防长期的卵巢功能障碍。在对102例患者进行（平均22.7岁）的回顾性病例中，92例患者中有85例（92.3％）在8周随访时对卵巢功能进行了超声检查。在有卵巢功能衰竭症状的7例患者中，出现小卵巢和无卵泡症状，5例患者在经过卵巢扭转复位后进行了卵巢切除术。这些结果表明，处理水肿、易碎、可能已经被破坏的卵巢可能会造成额外伤害。应考虑进行止血，将未经治疗的卵巢复位，并将卵巢囊壁切除术推迟6至8周以解决水肿问题。保守治疗的患者总是存在可能继续出现扭转症状并需要进行二次手术的潜在风险。在大多数患者中，术后无该事故发生。无论如何，在保守手术之前，应与患者讨论有再次手术的可能。
建议： 为避免进一步损伤水肿性卵巢，应考虑延期进行卵巢囊肿剥除术（II-2B）。
可在保守治疗的患者中考虑肠系膜上肠壁的双重作用。作者建议将卵巢复位作为释放卵巢囊水肿和压力的方法，但所得数据有限。 在非手术临床试验中，手术72小时后以及在非随机临床试验中，重组促红细胞生成素也显示其减少氧化损伤的有效性。但这种治疗仍处于实验性阶段。 经过卵巢扭转的保守治疗，大部分患者术后比较平稳。在最大的扭转系列中，14.9％接受腹腔镜探查的患者和28.6％接受剖腹手术的患者出现发热症状。在Rody等人的文献综述中，214例患者中有9例（4％）出现并发症，（7例发热，1例妊娠损失，1例肺炎）。术后发热可用解热药物进行治疗或是术后几天自行消失。 卵巢或输卵管恶性肿瘤问题是与扭转相关的潜在因素。当选择保守手术时，这尤其重要。在对127例接受卵巢囊壁切除术或子宫切除术的儿童（平均年龄13.7岁）进行回顾性研究时，未发现患者出现恶性肿瘤。其中一种解释是恶性病变引起更多的纤维变性，导致其附着于周围结构。在对102例患者（平均年龄22.7）进行回顾性研究时，在病理可用的情况下（n = 31）没有发现恶性肿瘤，18/31（58％）为功能性囊肿。同样，在Rody等人对233例成年扭转的评估中未发现恶性肿瘤。这些结果与其他回顾性病例结果一致，我们在最终病理学上发现3％出现扭转症状的成年人患有恶性肿瘤。然而，在绝经期人群中，恶性肿瘤风险高得多。在一项回顾性病例中，我们比较了绝经后患者与绝经后卵巢扭转患者，其中22％（6/27）患有卵巢恶性肿瘤。证据表明，绝经后妇女卵巢出现扭转，应考虑使用卵巢切除术。
摘要声明： 在儿童、青少年人群和成年人群中，扭转导致恶变的风险非常低（II-2）。
建议： 由于恶性肿瘤风险增加，针对绝经后卵巢扭转的女性患者，应着重考虑卵巢切除手术而不是卵巢囊壁剥除术（II-2B）。
扭转的复发可能导致患者丧失生殖功能。在62例妇女回顾性研究中，扭转正常组和复发组的复发率为63.6％，扭转异常组为8.7％，这表明正常附件发生扭转时，复发风险增高。复发率在扭转复位后更为常见。在1项回顾性研究中，囊肿引流或囊壁剥除术将分娩机率分别降低了50％和75％。有研究表明，针对患有扭转症状的儿童，应考虑未扭转卵巢、对侧卵巢或两者皆有。在进行卵巢固定术时，支持或反驳理论上对卵巢和卵巢解剖学干扰的担忧仍然证据有限。因为卵巢固定术对生育力的长期影响仍然不确定，只有在卵巢韧带先天性较长，出现重复扭转病例或没有发现明显扭转诱因的情况下才建议使用卵巢固定术。腹腔镜手术是一种低发病率的手术，似乎能够避免复发。如果进行卵巢固定术，卵巢可以通过卵巢皮质与可吸收的或不可吸收的缝线缝合到盆腔侧壁、子宫背部或同侧子宫颈韧带，或者可以用圈套器来缩短卵巢子宫韧带。
建议： 在卵巢韧带先天性长，重复扭转患者或无明确扭转原因的情况下，可考虑使用卵巢固定术（III-C）。
附件扭转仍然是一个非常困难的诊断。临床表现由于极少早期出现症状且通常呈现出非特异性特征，这通常导致延迟诊断和手术治疗。在所有出现急性腹痛的妇女中应及早做出诊断。诊断时经常会发现疼痛，恶心，呕吐和发烧等症状。异常CDU也可能暗示出现了附件扭转。 最终手术与否应取决于症状的完全呈现，而不仅仅依赖于某个具体发现（即CDU流失与否）。 我们建议采用保守腹腔镜手术来治疗附件扭转，但绝经后妇女除外。 |
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