千万小心，它们在CT里装得很像肺癌 / 2

czxiaoyi 2017-04-20

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第305期

Lung CT: Mimickers of Lung Cancer??? Spectrum of CT Findings With Pathologic Correlation

肺部CT：长得像肺癌？？？CT表现与病理对比之疾病谱

目的.

本文的目的是通过描述各种与肺癌CT表现相似的病变，尤其是与原发性肺癌相似的病变，来提高对肺部病变的诊断水平。文中将简单介绍真实病例的临床资料，病理学发现并与影像学表现进行对照分析。

结论.

影像表现与原发性肺癌容易混淆的肺部病变广泛而多样，并且难以与肺癌鉴别。知晓这些病变的病理基础，并留心临床资料有助于作出正确诊断。

关键词.

磨玻璃影，高分辨CT，炎性结节，肺癌，非肿瘤性肺病变

Solid Nodules and Masses / 实性结节和肿块

表现为实性结节和肿块装得像肺癌的主要肺疾病可为肿瘤性的（ neoplastic，比如：错构瘤/hamartoma、肺细胞瘤/pneumocytoma（硬化性血管瘤/sclerosing hemangioma），炎症性肌纤维母细胞瘤/ inflammatory myofibroblastic tumor，以及淋巴瘤）或为非肿瘤性的（nonneoplastic ，比如：胸内淋巴结/intrapulmonary lymph node，微小瘤/tumorlet，结核瘤/tuberculoma，组织胞浆菌病/histoplasmoma，圆形肺不张/rounded atelectasis，淀粉样变性/amyloidosis，局灶机化性肺炎/focal organizing pneumonia，和肺脓肿/lung abscess）。

Hamartoma / 错构瘤

错构瘤是良性肿瘤，由间叶组织如软骨，脂肪，结缔组织，平滑肌和钙化等组成。在病理上，它有时显示裂缝样的结晶衬以有纤毛裹入的上皮。错构瘤占肺孤立肿瘤的6-8%，占所有良性肿瘤的77%。典型的CT表现为边缘清晰，光滑，圆形，或分叶的结节或肿块。在CT影像上，60%的病例可以发现脂肪，约25%的病例可见爆米花样钙化或中央钙化。几乎不含脂肪或没有钙化的错构瘤在CT上难以与圆形或分叶状的原发性肺癌鉴别 (Figs. 6A and 6B).

Fig. 6A 65岁女性，错构瘤。增强CT扫描纵隔窗显示左上肺有低密度一分叶状的结节（直径28mm）结节内低密度区CT值高于脂肪CT值，很像原发性肺癌病灶内的变性和坏死。

Fig. 6B 病理学显示结节由软骨，脂肪和其他间叶细胞组成。箭头所指裂缝样的结晶衬以有纤毛裹入的上皮。

Pneumocytoma (Sclerosing Hemangioma) / 肺细胞瘤（硬化性血管瘤）

肺细胞瘤是较罕见的良性肿瘤，主要在中年女性发病。女性与男性患者之比约为4-5:1.从组织学上看，该病的本质是2型肺细胞增生，肺细胞瘤由4种主要成分构成：实性部分，硬化部分，乳头状突起部分以及血管瘤成分。因此，CT上有时会出现低密度区，钙化，罕见的病例会出现空气半月征，病灶在大多数病例呈边缘光滑，均匀强化，圆形或椭圆形结节或肿块，在CT上与圆形或椭圆形边界的实性肺癌难以做出鉴别(Figs. 7A and 7B). 在组织学上，不仅仅是经支气管肺活检取得的标本，甚至冰冻切片，偶然也会与伴有鳞屑肿瘤生长的腺癌混淆，尤其当标本仅仅取到包含乳头状突起的部分。

Fig. 7A 72岁女性患者，肺细胞瘤。增强CT纵隔窗平衡期显示右中叶一均匀强化的实性圆形结节，直径25mm。患者被怀疑肺癌而接受了外科切除。

Fig. 7B 组织标本显示立方细胞呈乳头状或团状排列。异形核未发现。此外有硬化区和血管瘤样区（本图未显示）。诊断为肺细胞瘤。

Inflammatory Myofibroblastic Tumor / 炎症性肌纤维母细胞瘤

由于其复杂多变的细胞成分，炎症肌纤维母细胞瘤（IMT）曾有过很多名字，包括炎症假瘤，纤维组织母细胞瘤，黄色肉芽肿，及浆细胞肉芽肿等。这是一种以不同的胶原组织和炎症细胞为背景的，由梭型的肌成纤维细胞组成的不常见的病灶。在做免疫染色时，梭型细胞成分表达波形蛋白和α-平滑肌肌动蛋白。

虽然本病有着一系列从良性反应到恶性特征的表现，且其病变本质还没完全弄清楚，但约有56%的病例出现间变性淋巴瘤激酶1表达，则提示该病可能是肿瘤性疾病。

IMT在肺部不太常见。病灶偶发于支气管内或气管内，同时它可以在所有其他器官发病。虽然在所有年龄都可以发病，但最常见于儿童和小于40岁的成年人。多数病人是无症状的，但有些患者可出现咳嗽，血痰，有时可有感染病史。患IMT的大部分病例通过外科诊断和切除治愈。预后相当不错。整体五年生存率为 91%，有报道手术切除不完全而复发的病例。在CT该肿瘤通常表现为边界清楚的分叶状或圆形的孤立肺外周结节或肿块。偶然表现为实变或边界不清、带毛刺的结节，与肺癌很像。病灶的内部结构均匀或因混合出血、坏死和钙化而不均匀，且表现出不同程度的强化。CT表现的多样性使其难以确诊 (Figs. 8A, 8B, and 8C).

Fig. 8A 42岁女性，炎症肌纤维母细胞瘤。增强CT显示右肺中叶一直径为16mm的圆形结节。

Fig. 8B 同一患者，动态CT研究曲线显示早期强化，一直到平衡期仍维持高密度。肿瘤在T1加权相呈中等信号，在T2加权相呈高信号，钆剂增强扫描显示明显强化（MRI图未显示）。18F-FDG PET扫描时的最大标准摄取值早期和晚期分别为 8.87 和 11.34, (没显示). 因怀疑恶性肿瘤而接受外科手术。

Fig. 8C 外科标本HE染色显示梭型细胞增生，伴有明显的炎症浸润和血管增生。波形蛋白，CD68，和间变性淋巴瘤激酶阳性（未显示）。诊断为IMT。

Intrapulmonary Lymph Node / 肺内淋巴结

肺内淋巴结常见于肺门，但它们也可以位于肺实质内，最常见的部位是两肺下叶的胸膜下区。它们常见于吸烟者。随着CT的进步和CT检查越来越多，偶然发现的肺内淋巴结也变得很多见。它们通常为独立的直径小于10mm的结节，10%左右的病例可以有2个或更多结节。在病理学上，它们是有淋巴囊和淋巴滤泡的正常淋巴结。虽然它们通常表现为边界清楚的椭圆形结节 (Figs. 9A and 9B)，但有时也会出现毛刺，胸膜牵拉，边缘不清，及累及血管等表现，看上去很像原发性肺癌。它们通常多年保持大小不变，少数病例增大较快且难以与肺癌鉴别。

Fig. 9A 69岁女性，肺内淋巴结。CT显示右下肺一个直径7mm的边界清楚的椭圆形结节。

Fig. 9B 标本显示含有淋巴滤泡的肺内淋巴结。

Pulmonary Tumorlets / 肺微小瘤

肺微小瘤指气道神经内分泌细胞（Kulchitsky 细胞）增生而成的小结节，从上皮凸起伸向邻近管壁或肺实质。组织学上，微小瘤由卵圆形到梭型细胞组成的瘤巢构成。在电子显微镜下可看到神经内分泌颗粒，常见于类癌的多肽也可以在微小瘤中出现。微小瘤本质上是良性的非肿瘤病变。微小瘤常常合并小气道的破坏和扩张，或合并类癌，瘤体的大小则从小到只能在显微镜下观察，大到直径可达8mm。如果结节的直径大于这个尺寸，应该考虑为类癌。因为病灶微小，在CT上通常不很明显，而在组织学检查时偶然发现，常常为多个微小病灶。如果在HRCT中能显示，它们会表现为边界清晰的细小结节，且难以与肺癌鉴别，多个病灶时则难以与转移癌鉴别(Figs. 10A, 10B, and 10C)。