千万小心，它们在CT里装得很像肺癌 / 3（完）

范爹 2017-04-23

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第307期

编后
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到这一期，来自AJR的Lung CT终身学习课程的第一部分就连载完了。对照这个自我评估模块，大家给自己打个分，到底在平时工作中是否都注意到这些情况？在鉴别诊断中有没有根据这个疾病谱在脑海里过滤一遍？通过这次翻译，笔者感觉到自己的知识得到了梳理，这个模块对今后的实际工作一定会给我带来帮助。Integrative Imaging Self-Assessment Modules LIFELONG LEARNING FOR RADIOLOGY，我会一直关注和分享给大家。对照Fleischner 学会偶然发现的结节指南2017，本文展示的病灶都比较大，在良恶性鉴别诊断上病灶的特征会更明显一些。在遇到非常小的结节时，建议参考新指南的随访和处理意见，结合患者的临床资料进行综合判断。

Lung CT: Mimickers of Lung Cancer—— Spectrum of CT Findings With Pathologic Correlation

肺部CT：长得像肺癌——CT表现与病理对比之疾病谱

温馨提示: 凡文中出现可链接的蓝色字体，均提供延伸阅读。

目的.

本文的目的是通过描述各种与肺癌CT表现相似的病变，尤其是与原发性肺癌相似的病变，来提高对肺部病变的诊断水平。文中将简单介绍真实病例的临床资料，病理学发现并与影像学表现进行对照分析。

结论.

影像表现与原发性肺癌容易混淆的肺部病变广泛而多样，并且难以与肺癌鉴别。知晓这些病变的病理基础，并留心临床资料有助于作出正确诊断。

关键词.

磨玻璃影，高分辨CT，炎性结节，肺癌，非肿瘤性肺病变

Solid Nodules and Masses / 实性结节和肿块

接306期

Tuberculoma and Histoplasmoma / 结核瘤及组织胞浆菌瘤

肺结核可表现为无症状的孤立性肺结节，称为结核瘤，而组织胞浆菌病可在免疫缺陷患者中表现为组织胞浆菌瘤。有时它们会长得很像肺癌。

结核瘤是边界清楚的圆形或卵圆形肺实质的局灶结核。病灶里有时会有钙化和空洞，或有卫星病灶，这些都对影像诊断有帮助。病理学上，结核瘤的中央由干酪样坏死组织构成，病灶边缘带则为上皮样肉芽肿、炎性细胞和胶原。结核瘤在CT增强扫描时表现出不同的模式，这与扫描当时病灶处于不同的炎症进展阶段有关，因此大多数病灶显示中央低密度，周围环形强化，反映出病灶中央坏死而周边为肉芽肿性炎症组织。这种强化模式同样可见于肺癌发生坏死的时候。CT上结核瘤大多呈边缘光滑的圆形结节。然而，结核瘤有时也会出现边缘毛刺改变，尤其在以肺气肿或肺纤维化的肺实质为背景时，都会使结核瘤与带毛刺的肺癌进行鉴别发生困难 (Figs. 11A, 11B, and 11C)。

Fig. 11A 73岁男性患者，无症状的结核瘤。高分辨CT肺窗显示左上肺有一直径19mm的结节。结节有很多纤细的毛刺，疑似肺癌。周围的肺实质有肺气肿。

Fig. 11B 同一病例。纵隔窗显示结节内不均匀的低密度区，周边强化。因怀疑原发性肺癌，患者接受了电视辅助胸腔镜手术。

Fig. 11C 同一病例，病理检查显示上皮样肉芽肿伴有干酪样坏死，诊断为结核瘤。

组织胞浆菌瘤是肺组织胞浆菌病的慢性类型，由霉菌性荚膜组织胞浆菌引起，可有或可无临床症状。通常表现为边缘清晰锐利的结节。结节中央可有钙化区，钙化可弥散分布，也可有细小的卫星灶相伴，类似结核瘤。在直径为3cm或小于3cm的结节内，出现中央钙化或弥散钙化，几乎都被诊断为肉芽肿。在组织胞浆菌病流行的地区，病因几乎都是H.荚膜属；然而，在缺乏钙化征象时，鉴别诊断则必须包括所有其他表现为孤立或多发结节的病变，包括肺癌。在个别病例，组织胞浆菌瘤会表现得表明粗糙或边缘不规则，看起来像肺癌。

Rounded Atelectasis / 圆形肺不张

圆形肺不张是一以胸膜为基底的局部病灶，是胸膜和胸膜下瘢痕和邻近肺组织不张的结果。圆形肺不张最常见于有石棉暴露史者及肺结核患者，多位于下叶背侧胸膜下区。病理检查显示在异常的肺实质上再加上胸膜纤维化，纤维化的胸膜同样可以陷入到不张的肺组织中。CT的特征性表现为肺底部与增厚胸膜相邻的圆形肿块影，及彗星尾征——血管和支气管陷入和围绕肿块。也可出现空气支气管征。有时肿块在CT上呈楔形或边缘不规则，容易与恶性肿瘤混淆 (Figs. 12A, 12B, and 12C)。做出正确诊断非常重要，尤其是石棉暴露患者的恶性胸膜间皮瘤和肺癌的发生率很高。在CT增强扫描中，病灶呈均匀强化是与恶性肿瘤鉴别的一条线索。氟-18-FDG PET也有助于正确诊断，因为肺不张在该项检查中通常是代谢最不活跃的。

Fig. 12A 74岁男性，无症状圆形肺不张。CT显示左下肺有一以胸膜为基底的圆形肿块，直径31mm，边缘有毛刺，疑似肺癌。

Fig. 12B 同一病例，连续层面图像显示肺血管和支气管弯曲进入肿块（彗星尾征），有助于正确诊断。

Fig. 12C 同一病例。增强CT显示均匀强化。肿块与增厚并钙化的胸膜接触面宽阔。圆形肺不张诊断成立。

Pulmonary Amyloidosis / 肺淀粉样变性

淀粉样变性是各种异常的不可溶性丝状蛋白（淀粉样蛋白）在细胞外间隙沉积。肺内发现的最常见的淀粉样蛋白是淀粉样蛋白轻链。侵犯肺的淀粉样变性可以为原发型也可为继发型，还可以是全身性淀粉样变类型或该病局限于侵犯肺部。淀粉样变性表现为原发于下呼吸道者可以分为三种类型：气管支气管型、肺实质结节型，和肺实质弥漫型（也称肺泡间隔型）淀粉样变。肺实质结节型淀粉样变性表现为单个或多个肺外周结节，大小变化很大，形态可为圆形、分叶状、锯齿状，或毛刺状。在CT扫描上，多达20%的病例可见空洞，20%~50%的病例可见钙化。数年内病灶生长非常缓慢。文献报道肺淀粉样变在增强CT扫描病灶强化不明显。通常，肺实质结节型淀粉样变无症状，在CT上与肺癌鉴别困难，尤其是无钙化的孤立结节，边缘不规则者 (Figs. 13A, 13B, and 13C). MR成像上，因淀粉蛋白具有短T2弛豫时间，故T2加权呈低信号，这也许有助于诊断和鉴别诊断。

Fig. 13A 69岁男性，无症状的肺淀粉样变性。薄层CT扫描肺窗显示右中肺一边缘呈锯齿状的结节，直径23mm，疑似肺癌。

Fig. 13B 同一病例，增强扫描结节强化不明显。

Fig. 13C 病理学检查显示结节含不定形的嗜酸性沉积。

Lung Abscess / 肺脓肿

肺脓肿常合并细菌性肺炎或由吸入所致。病原菌常为厌氧菌，包括肺炎克雷白氏杆菌，绿脓假单胞菌、金黄色葡萄球菌，和诺卡氏菌及放线菌等。吸入性者常见于酒精中毒，精神障碍、口腔卫生较差，及免疫抑制患者。影像学表现为单个或多个肺肿块或结节，常有空洞，在慢性期，空洞有时呈亚实性。病灶可以孤立的，或者在实变肺野内。在大多数病例，空洞壁光滑，厚度小于15mm。偶尔可见不规则和厚壁空洞（壁厚＞15mm），这种病例看起来跟肺癌很像。肺脓肿也可以表现为非特异的肺实变或结节状阴性，后者在诊断上与肺癌鉴别更是一种挑战(Figs. 14A, 14B, and 14C).

Fig. 14A 60岁男性，因吸入异物引起肺脓肿。高分辨CT扫描显示右下肺外周有一直径为28mm的结节影，边缘有细毛刺，胸膜凹陷。

Fig. 14B 纵隔窗结节中央可见小空洞。

Fig. 14C 标本显示肺组织缺如，周围被明显的慢性炎性细胞浸润。箭头所指为食物纤维。最后诊断因吸入异物继发肺脓肿。

Focal Organizing Pneumonia / 局灶机化性肺炎

局灶性机化性肺炎是指不吸收的肺炎或肺炎吸收延迟，然而并没有清楚的临床界定。组织学上它包括以下改变：肺泡内息肉样的肉芽组织增生，以及周围支气管腔内合并慢性炎症浸润。

本病CT表现多种多样。通常表现为实变。另一方面，局灶机化肺炎也可以表现为卵圆形或梭型的结节，可有卫星灶。有时候，在CT上病灶可以表现为边缘毛刺状的结节，可见空气支气管征，空泡征，晕征，混杂性GGO，及胸膜凹陷等，与原发性肺癌极其相似。很多病例因与肺癌的鉴别诊断困难而接受外科切除。不仅局灶性机化性肺炎如此，其他的炎性结节也一样，有时其边缘可以出现凹陷和粗大的毛刺。有学者假设这是受累的肺叶在炎症愈合的过程中发生回缩所致，在邻近肺叶的衬托下，呈现出凹陷的边缘。有时边缘的毛刺会使病灶容易与肺癌混淆。这时鉴别诊断比较困难。

(Figs. 15A and 15B)。

Fig. 15A 60岁男性，无症状的局灶性机化性肺炎。高分辨CT显示右下肺叶外周有一直径25mm的结节，边缘锯齿样，并有粗毛刺。同时可见周围血管纠集，胸膜凹陷。因怀疑肺癌，患者接受了电视辅助胸腔镜手术。

Fig. 15B 组织学检查发现纤维灶伴有成纤维细胞增生，慢性炎性浸润，肺泡扩张再生，其内含有纤维渗出混合炎症浸润（箭）。最后诊断局灶性机化性肺炎。

Lymphoma / 淋巴瘤

肺原发性淋巴瘤很罕见。大多数为源自粘膜相关淋巴滤泡组织的边缘带B细胞淋巴瘤，归类为低度恶性肿瘤。以前指“假性淋巴瘤”。目前这个分类认为包括有粘膜相关淋巴滤泡组织淋巴瘤，结节性淋巴滤泡增生，以及其他低级别的淋巴增生性疾病。

转移性肺淋巴瘤比原发性淋巴瘤常见得多。原发和继发淋巴瘤的CT表现多种多样：单个或多个肺结节或肿块，实变，GGO，空气支气管征，空洞，和支气管血管束周围增厚等。有时在CT上淋巴瘤表现为结节或肿块，与原发性肺癌或转移癌相似 (Figs. 16A and 16B)。

Fig. 16A 73岁女性患者，因非何杰金氏滤泡淋巴瘤接受过治疗，淋巴瘤肺转移。CT显示一直径32mm的实性肿块，边缘分叶且可见磨玻璃成分沿支气管血管束分布，疑似肺癌。

Fig. 16B 经支气管肺活检组织学检查显示显著的异形小细胞浸润。诊断为淋巴瘤侵犯肺部。