收藏！《2016中国痛风诊疗指南》专家解读

今天是“4.20尿酸日”，一起来看看专家对《2016中国痛风诊疗指南》的权威解读！

作者丨涂柳丹 中山大学附属第三医院风湿免疫科 

来源丨医学界内分泌频道

痛风是一种单钠尿酸盐沉积导致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。可并发肾脏病、关节破坏，伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。

目前我国高尿酸血症的患病率为5%-23.4%，痛风的患病率在1%-3%，并呈逐年上升趋势，严重危害广大人民群众的健康。

截至2015年12月，全球共有14部痛风诊疗指南发布，而我国最新的痛风指南是2011年制定的，目前国内外痛风指南在指导我国痛风诊治临床实践中仍有许多无法解决的问题。

因此，2016年11月，在多个学科多名专家共同努力下，中华医学会风湿病学分会颁布了《2016中国痛风诊疗指南》（以下简称2016指南），该指南具有立足多学科、采用新评级、聚焦中国数据三大亮点，旨在全面提升中国风湿免疫科临床医生规范化诊疗水平，为患者提供更好地规范化、个体化治疗方案。

现就该指南中的诸多要点作逐一解读。

要点一：采用国际通用最新痛风分类标准

《2016指南》建议，2015 年美国风湿病学会 (ACR) 和欧洲抗风湿病联盟 (EULAR) 制定的痛风分类标准较 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用 2015 年的痛风分类标准（推荐级别：2B）

解读：

该标准适用于至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。分类标准包含3个方面、8个条目，共计23分，当得分≥8分，可诊断痛风（具体标准见表1）。

（表1：痛风分类标准）

当满足临床表现、实验室检查、影像学检查三个方面时，该分类标准的敏感度为0.92，特异度为0.89。

新的痛风分类标准不仅可用于痛风急性发作期的诊断，同时可应用于间歇期分类；临床参数版的痛风分类标准有足够的灵活性，在没有MSU、尿酸水平及影像学结果的情况下也能够有效地进行痛风分类，而无症状的高尿酸血症患者和有MSU晶体沉积但无临床症状的患者并不适用。

该分类标准的另一个特征是引入“负分”机制，包括滑液中MSU阴性，则从总分中减去2分；血尿酸水平<40mg><0.24mmol>

要点二：引入新型影像诊断技术

《2016指南》建议，对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断（推荐级别：2B）

对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源 CT 进行辅助诊断（推荐级别：2B）

解读：

新指南强调新的无创关节检查在诊断中的价值。关节超声能发现尿酸盐沉积征象，尤其是发现双轨征时，可有效地辅助诊断，其敏感性、特异性在80%-90%。双源CT诊断痛风关节炎的敏感性和特异性高达90%左右，但也有一定的假阳性率。

新的无创关节检查无疑给临床医生在痛风诊治过程中带来便利和新的选择，但关节超声检查受操作者技术水平影响，因此，规范、可靠的影像学诊断是应用新标准的前提。

要点三：痛风急性发作期的药物使用推荐

《2016指南》建议，痛风急性发作期，推荐及早 (一般应在 24 h 内) 进行抗炎止痛治疗（推荐级别：2B）

痛风急性发作期，推荐首先使用 NSAIDs 缓解症状（推荐级别：1B）

痛风急性发作期，对 NSAIDs 有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱  （推荐级别：2B）

痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与 NSAIDs 类似（推荐级别：2B）

解读：

痛风急性发作时，推荐使用NSAIDs缓解患者的临床症状，目前仅有间接证据比较不同非选择性NSAIDs治疗痛风的相对疗效与安全性。选择性COX-2抑制剂的胃肠道损害等副作用较少，但应注意其心血管风险。

在选择不同类型的NSAIDs时，应权衡其应用人群的特点与副作用。对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱（1.5-1.8mg/d）。有研究显示低剂量与高剂量（4.8-6.0mg/d）的秋水仙碱的疗效并无明显差异，且低剂量组不良反应更低。低剂量秋水仙碱在48h内用药效果更好。

短期单用糖皮质激素（30mg/d，连续3天）可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用，且安全性良好，消化道不良反应少于秋水仙碱；对于无法耐受NSAIDs和秋水仙碱的急性发作期患者，可使用短程糖皮质激素控制症状。

要点四：规范降尿酸治疗

《2016指南》建议，对急性痛风关节炎频繁发作 (>2 次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗（推荐级别：1B），将血尿酸水平控制在360μmol/L（6mg/dl）以下，从而达到预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解的目标。

痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇或非布司他；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆（推荐级别：2B）

对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应（推荐级别：2C）

解读：

对抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇或非布司他，后者在有效性和安全性方面较前者更具优势。促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆，其有效性和安全性均优于丙磺舒。

高尿酸血症和尿酸盐沉积会引起肾功能不全，而慢性肾功能受损会影响降尿酸药物的代谢，从而影响其有效性和安全性。对于轻中度肾功能不全的患者，非布司他无需调整剂量，而别嘌醇应降低起始剂量。促尿酸排泄的药物慎用于存在尿酸性肾结石和重度肾功能不全的患者。

要点五：降尿酸初期预防急性痛风关节炎复发

《2016指南》建议痛风患者在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱至少3-6个月可减少痛风的急性发作，小剂量秋水仙碱（0.6mg，2次/天）安全性高，耐受性好。

要点六：重视生活方式调整

新指南建议痛风患者应遵循以下原则（推荐级别：1B）：

(1) 限酒；

(2) 减少高嘌呤食物的摄入；

(3) 防止剧烈运动或突然受凉；

(4) 减少富含果糖饮料的摄入；

(5) 大量饮水 (每日 2000 ml 以上)；

(6) 控制体重；

(7) 增加新鲜蔬菜的摄入；

(8) 规律饮食和作息；

(9) 规律运动；

(10) 禁烟。

解读：良好生活方式的培养有利于痛风的预防和治疗，在痛风防治中起到不可忽视的作用。

注：

新指南由“推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）”中国中心/兰州大学循证医学中心提供方法学与证据支持。对每一条建议均设立了分级（A、B、C、D级）和推荐级别（1、2级）。

《2016指南》在ACR/EULAR的痛风分类标准基础上进一步补充了中国的循证医学依据，结合国际痛风的诊疗进展，形成了符合我国临床实践要求及贴近我国痛风诊疗国情的新指南，为开拓我国痛风的个体化精准化诊疗打响胜利的一枪。

科室简介

中山大学附属第三医院风湿免疫科

中山大学附属第三医院风湿免疫科由余步云教授于1978年创立，被评为“国家重点专科建设项目单位”、广东省重点专科建设单位、广东省“五个一”科教兴医的重点专科、广东省普通高等学校重点学科、中山大学附属第三医院重点专科，是目前广东乃至华南地区规模最大、专业设置最齐全的风湿病学博士点和博士后流动站。

本专科主要由三个住院病区、专科门诊和风湿免疫研究中心组成，医生24名，其中正高4名，副高5名，中级职称9名；护士18名，技师4名；共有床位91张，占地约2000平方米，2016年门诊量超过15万人次，年出院人数3000多人。现任学科带头人是我国著名的风湿病学家古洁若教授，古洁若教授享受有国务院特殊津贴的著名专家，是国家杰出青年基金的获得者，是中山大学的二级教授。

古洁若 教授

主任医师（一级），教授（二级），中山大学附属第三医院风湿免疫科主任、学科带头人，博士生导师，国务院特殊贡献津贴专家，国家自然科学基金杰出青年基金获得者，中山大学首届名医。曾赴美国加州大学洛杉矶分校风湿病研究中心留学三年和任美国NlH研究员一年。前任中华医学会风湿分会副主任委员和广东省医学会风湿分会主任委员, 现任任中国医师协会风湿免疫病分会副会长、中华医学生物免疫学会风湿免疫学分会主任委员，中国医师协会免疫吸附专业委员会副主任委员，广东省康复医学会骨关节与风湿康复专业委员会副主任委员,风湿免疫学组主任委员、广东省健康管理学会风湿病和康复专业委员会主任委员、国际强直性脊柱炎专家委员会成员等。

医疗特长：从医从教35年，对各种风湿性疾病的诊断和治疗有较深的造诣，尤其对脊柱关节炎/强直性脊柱炎，高尿酸血症/痛风的临床和基础研究部分达国际前沿和国内领先水平。近年先后负责国家重点研发任务, 863项目、国家自然科学基金、卫生部临床学科重点项目、教育部博士点基金等60余项国家级及省部级课题。出版专著16本。多年来在国内外共发表论文200余篇，其中在 Nature Genetic，Arthritis & Rheumatism 等 SCI 收录杂志中发表第一 / 通讯作者100余篇。

曾获奖励包括：卫生部科教司“教书育人，管理育人，服务育人“先进个人荣誉奖；中国五洲女子科技奖：医学科学创新奖；2016年高等学校科学研究优秀成果奖自然科学一等奖等。

中山大学附属第三医院风湿免疫科公众微信号：

“健风源”（ID：jrfshome）