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概论 经前纵裂或后纵裂入路开颅术通过大脑纵裂的自然间隙为中线镰旁深部及脑室旁结构提供了手术路径。尽管在这个自然间隙操作有很多优点，例如最小限度的牵拉及损害脑组织，但是操作空间狭小而且位置深在，这使得该区域手术在技术上存在着挑战。 该开颅术在冠状缝的周围（行前纵裂入路时）或在中央小叶的后方（行顶上纵裂入路时）进行，这样可以保护位于冠状缝后方3-4cm的感觉运动皮层及多数的矢状窦旁优势静脉。 牺牲大的矢状窦旁桥静脉可能导致静脉性脑梗死及偏瘫。可以通过动力牵拉或重力牵引（患者取侧卧位）及早期释放脑脊液（腰大池及脑室外引流）将半球从中线部位移开，从而尽量避免使用固定牵开器。 改良经大脑纵裂入路可以突破通过该区域的手术入路的传统局限。 图1：对侧经大脑镰“斜线”通道（绿色区域）对于向侧方发展的病变而言，提供了更灵活的操作角度。同侧纵裂入路的改良降低了处理肿瘤外极时对同侧大脑半球（红色区域）的牵拉。 在本章节，笔者将着重描述经纵裂入路的优化及其改良的手术技巧的细微差别。
手术入路的适应证 该入路可处理的典型病理类型包括镰旁脑膜瘤、大脑半球内侧的胶质瘤、大脑前动脉远端动脉瘤、转移瘤、动静脉畸形和第三脑室前部内或附近的肿瘤，例如胶质囊肿、下丘脑错构瘤及颅咽管瘤。 对于三脑室后部的占位，开颅术应以冠状缝为中心且需要在更后方进行胼胝体切开术。丘脑后部肿瘤和主体向上生长的松果体区占位使用后纵裂经胼胝体静脉间（在大脑内静脉周围进行操作）入路也是合理的选择。 处理胼周动脉瘤时使用该入路取决于动脉瘤与胼胝体膝部的相对位置关系。当动脉瘤的位置低于胼胝体膝时，优先选择低位经纵裂入路以保证近端血管的安全控制。 经纵裂入路中处理病变外侧边界是受限的，对于主要累及同侧丘脑或尾状核的病变，笔者不建议使用此入路进行手术。对这些位于侧方的病变，本人更倾向于选择对侧纵裂入路或同侧经皮层入路。
术前注意事项 处理一些大型肿瘤如镰旁脑膜瘤，术中脑脊液引流可使脑组织松弛，便于游离肿瘤，且有利于术中早期阻断大脑镰层面的肿瘤血供。由于在分离纵裂间隙时通常并不进入基底池和脑室，因此选择腰椎穿刺引流以达到引流脑脊液的目的. 术前应用MRI评估上矢状窦和相应的桥静脉，必要时行磁共振静脉血管成像（MRV）或者计算机断层扫描血管成像（CTA）检查。尽管结扎上矢状窦前1/3的相关静脉结构被认为是安全的，但是仍存在严重的静脉性梗死的风险。因此，必须尽可能减少骚扰和牺牲这些静脉结构。 如果镰旁肿瘤上方有大量引流入矢状窦的粗大窦旁静脉，结扎这些静脉是不明智的；相反此时可以选择对侧经纵裂经-大脑镰入路。镰旁脑膜瘤的手术通常无须结扎上矢状窦，但是如果发现肿瘤侵润矢状窦，术前必须采取适当措施避免和处理空气栓塞。 对于身患大型肿瘤的患者，应在头皮切开时按照1g/kg的标准静脉输注甘露醇。如果留置腰椎穿刺引流，可在开颅时逐渐释放30-40ml脑脊液。
手术解剖 对矢状窦旁静脉解剖的理解在实施经纵裂入路中是非常重要的。 图2：冠状缝周围的静脉解剖。在冠状缝前方，矢状窦旁静脉较为稀少。因此，经纵裂入路开颅术绝大部分在冠状缝前进行以避开这种重要的静脉。一支粗大的额叶引流桥静脉刚好位于冠状缝后方（图片由AL Rhoton，Jr提供）。 图3：纵裂间隙上面观。牵开右侧额叶暴露双侧大脑前动脉（ACA）远段和胼胝体，与扣带回皮质相比胼胝体呈亮白色（上图）。双侧扣带回的皮质彼此之间很紧密地贴附在一起，因此可能被误认为是胼胝体。 胼缘动脉可以作为寻找胼周动脉的路标。注意到该视野（左下图）中并未牺牲任一桥静脉，而是通过松解周围的蛛网膜获得的显露。胼胝体切开可以暴露侧脑室（右下图）（图片由AL Rhoton，Jr提供）。 经纵裂入路开颅术 图4：患者可以取仰卧位或侧卧位。仰卧位时术者更易于辨认中线结构（右下图），然而侧卧位（左下图）可通过重力作用牵引使同侧大脑半球移位。处理胼周动脉瘤时，患者头部伸展（后仰）以便于控制前交通动脉和胼胝体膝部之间的血管近端。处理肿瘤时，应使病变处在术野内尽可能高的位置上。
图9：以矢状窦为基底U型打开硬脑膜（上图-仰卧位）。大脑镰上方的牵引线将矢状窦向侧方翻转以扩大纵裂间隙。可牺牲一些小的桥静脉，但是要保留粗大的桥静脉。注意重力牵引便于术区大脑半球从中线移开（下图-侧卧位）。 图10：沿着大脑镰完成硬膜下部分的分离，在扣带回层面沿着中线找到同侧胼缘动脉（上图）。该动脉确定了中线分离的界面，外科医生可以沿着该动脉，通过精细的锐性显微外科分离技术对贴附的扣带回进行分离，以免损伤软膜下扣带回皮质。（下图）。
图11：注意扣带回（小箭头）与胼胝体（粗箭头）在颜色上的差别。贴附非常紧密的扣带回皮质可能被误认为胼胝体。胼胝体呈亮白色，在周边的皮质组织中很显目。腰穿释放脑脊液会更易于纵裂内分离。术者需注意胼周动脉以免显微手术剪的尖端意外损伤之。
图12：在中线成对的胼周动脉间已充分暴露胼胝体。向前后广泛的锐性分离扣带回周围粘附的蛛网膜，从而对大脑半球内侧的牵拉最小化。有时，胼周动脉被移位至一侧或者可能粘连在一起，使分离变得困难。
图13：在胶质囊肿的病例中，将胼胝体切开1.5cm可以广泛显露室间孔和脉络膜、大脑内和丘纹静脉。神经导航可以指示胼胝体切开的精确位置。如果透明隔疝入术区且阻挡了脑室内的视野，可以行透明隔开窗以解除疝入使术野清晰。这种疝是由双侧侧脑室在室间孔处的梗阻引起的.
图14：如果必须经过对侧大脑半球，我会将大脑镰行T形切开，并用留置缝线将大脑镰瓣牵开（插入图）。这种斜线路径的入路（绿色箭头）增加了侧方的手术角度。上方简图展示了经后纵裂跨大脑镰楔前叶入路到达位于侧脑室三角区的病变。 关颅 止血完成后需要水密缝合硬脑膜。覆于上矢状窦的速即纱或明胶海绵可不必移除。如果术中侧脑室已被打开，应在术后行短暂的脑室引流以清除侧脑室内的组织碎片。 术后注意事项 术后患者在进入普通病房前，应在重症监护病房观察1-2天。必须避免高血压和过量使用麻醉剂。脑室造瘘引流管通常在术后第二天拔除。 经验与教训
DOI: https:///10.18791/nsatlas.v2.ch07 原著作者: Aaron Cohen 编译者：戚举星，盐城市第一人民医院，住院医师，硕士。 审校：合肥市第一人民医院，神经外科，杨非博士，副主任医师，副教授。 已经过平台终审团终审。 |
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图5：在胼胝体膝部上方的胼周动脉瘤的手术体位摆放时应适当的曲颈（左图）。病变的位置与胼胝体膝部的关系决定了颈部后仰的角度。室间孔处的胶质囊肿需采用经胼胝体入路（右图）。经胼胝体入路可以观察到脉络丛、大脑内和丘纹静脉的全貌。
图6：经前纵裂入路，皮肤切口可选择在发际线后弧形（蓝色）或者马蹄型皮瓣（绿色）切开。切
图7：右侧旁正中开颅术适用于胼周动脉瘤（左图）或侧脑室内肿瘤（右图）。神经导航对设计开颅及胼胝体切开很有帮助。注意骨孔选在静脉窦的上方，且部分暴露静脉窦使得在硬膜打开后可以轻柔牵转静脉窦。
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