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北京方庄社区卫生服务中心家庭签约和信息化两项工作比较出彩，受到很多领导的关注。方庄社区卫生服务中心接待过两位总理和多位领导，都对该中心签约服务和信息化建设给予高度肯定。国家卫生和计划生育委员会法制司委托中心承担健康管理标准化建设的工作。在首届基层卫生信息化与能力建设高峰论坛上，北京方庄社区卫生服务中心吴浩主任给我们详细解读了《互联网 社区健康管理标准化建设指南》。 
指南起草背景 1. 医疗健康需求激增与医疗资源配置不匹配。中国医疗资源配比不好。人口老年化，资源分布均、家庭规模趋小、资源利用倒三角、慢病人群增多。 2.基层医疗人员数量不足，服务效率较低、服务能力不高。 3.居民接受健康管理的获得感比较低。健康档案利用率不高，居民建档案积极性不高。医务人员对健康档案的重要性理解不够。没有信息化手段，居民很少参加健康管理。    指南目的 通过信息化手段“强基层”，实现提升卫生服务的效率、水平。提升百姓对基层卫生服务机构的信任度和接受健康管理服务的获得感，为互联网时代社区卫生服务信息化建设扩展应用提供参考，为其他社区运用互联网技术开展社区健康管理提供借鉴。 指南编制说明 基于现实的条件和目前的情况，基于成熟的技术和应用，如何过渡大家框定的思维，另外这些技术和应用容易被复制和推广，需要制定一个标准。在这个情况下编制了《互联网 社区健康管理标准化建设指南》，主要是将互联网技术应用在社区卫生服务中心的概念框定为基本医疗和基本卫生服务当中的健康教育、干预、服务等，从社区卫生服务机构高效到家庭，提升居民的获得感。开展社区健康管理工作中涉及的移动终端APP、健康门户网站、双向转诊系统、智能化慢病管理这四个应用开发和建设的总体业务框架，使用于上述项目的规划、设计、开发、部署和应用，社区卫生服务机构可依据本指南对开发商提出建设要求。 指南框架 方庄社区卫生服务中心最需要的，或者目前已经成熟的技术或者规范，把它拿出来作为一个模板，一是移动终端，二是健康门户、三是双向转诊、四是智能化慢病管理系统。这四个模块都是基于两个体系：一是数据标准规范体系，二是信息安全体系。这是一道红线，必须要遵守这两个红线去开发和应用。  指南解读 功能规范和技术规范。功能规范就是社区卫生服务中心需要的哪些需求？之所以要制订规范和指南，根本的原因是懂得IT技术的并不知道医护人员需要哪些功能？需要IT技术帮助社区卫生服务中心解决哪些问题？有一些功能建立了并不适用。软件开发一定是临床医生要积极参与进来，主动和IT人进行融合，让IT人员用技术实现我们的想法。
互联网 社区卫生健康管理平台总体包括平台门户层、平台应用层、平台服务层、平台数据中心、平台数据交换层5个层次和数据标准规范体系、信息安全体系两个应用支撑体系。 平台门户层：主要是面向平台的终端客户，为终端用户提供交互界面。 平台应用层：主要向居民提供和管理者提供。 平台服务层：为平台层应用提供共性应用逻辑并构建公众服务支撑服务。 平台数据中心：存储平台所有应用的数据并构件关系和非关系数据库。 平台数据交换层：构建对外统一的数据采集借口、数据交换借口和消息相响应借口，完成互联网 社区卫生健康管理平台与外部系统的数据交换。 平台数据保护规范体系：依据国家公众卫生及医疗行业数据标准规范。 平台信息安全体系：非常重要，尤其在基层没有受到重视，因为目前的数据不太大，我们一定要加强隐私保护，根据国家的相关标准，要制订等保二级信息系统。 
互联网 社区卫生健康管理平台核心为社区卫生服务信息系统中记录的社区卫生医疗服务和公共卫生服务数据，通过数据接口联通移动终端应用、社区居民健康门户网站应用、智能化慢病管理应用、双向转诊应用等，以移动终端应用、门户网站以及基于微信、支付宝服务窗等第三方门户应用集成的形式向社区居民、社区医护人员和管理人员开放使用，使现有社区卫生服务健康管理数据得到更为有效利用。
移动终端和社区居民健康门户网站：院内院外服务协同的纽带，构建互联网 社区卫生健康管理平台的“入口”应用， 将基层卫生机构院内服务扩展到院外。
智能化慢病管理应用：以居民健康档案中的基本医疗和公众卫生服务数据为核心，以互联网技术为支撑，以中国慢病管理相关指南为依据，通过智能化平台进行分析，是社区的管理的核心。
双向转诊应用：对转诊业务流程进行优化，联通上级医院（专科医院）与社区卫生服务机构，以实现双向转诊业务的便捷操作。  移动终端应用 功能描述： 移动终端应用主要功能涵盖家庭医生服务、双向转诊、检验检查、远程会诊、预约咨询等主要领域。 具体功能规范 健康资讯服务： 机构信息查询、导医服务、健康教育、健康促进活动查询、药品耗材价格查询 自助服务：签约服务、预约就诊、预约体检、健康教育活动预约 健康管理：健康档案、诊疗信息、检验检查、指标趋势、健康评估查询；随访管理；体检查询；登录管理 医患互动：健康咨询、服务反馈  健康门户网站的应用 功能描述：面向社区居民提供的同乡社区卫生服务机构综合性互联网信息资源并提供有关信息服务的应用系统。 具体功能规范 健康咨讯服务：机构信息查询、导医服务、健康教育、健康促进活动查询等。自助服务：签约服务、预约就诊、预约体检、健康教育活动签约。 健康管理：健康档案、诊疗信息、检验检查等。  智能化慢病管理应用 功能描述：将慢病管理相关指南或共识，以临床思维方式与信息技术结合形成的辅助工具。 具体功能规范 慢病数据加载：采集慢病资料、靶器官损害评估采集。 群体患者管理：数字查房、随访任务统筹管理。 个体患者慢病分析及指导：分析解读慢病数据、随访服务、健康评估、敢于计划、监测指导、辅助患者院外自我管理。 统计分析：辖区慢病特征统计、诊治决策规范性统计、医护个人及团队绩效统计、工作回顾。 
双向转诊应用 不光是挂号，更多的是要转接。同时要向转诊等数据也同步地传输到数据档案里面，这是建立转诊体系的标准，包括转诊的管理、随访的功能等。 对平台搭建的建议 建设的原则是标准、规范、可靠、兼容性、开发性、安全性、易用性、可扩展性。 应用建设管理规范：管理规范和技术规范，按照需要分析、设计、编码、集成、测试、软件上线和验收等程序设计。 系统支持、维护规范：包括稳当管理、配制管理、培训支持、问题、修改的分析和修改的实施等。 基本数据规范：系统的建设应基于国家数据规范标准。 信息安全隐私保护：用户的管理和权限，每一层都需要设置权限，这样可以确保居民信息安全。信息越多，隐私就越容易泄露，信息安全保护的设计，国家有23个文件里面有规范的建议。要保证上传的数据和社区卫生服务中心保留的一致性。 通过互联网技术可以构建高效的家庭医生签约服务体系，健康评估、干预计划、定时提醒、健康监测、随访服务等防治于一体的社区卫生服务功能。 文章来源：基层卫生服务平台整理 |
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