干货 | 《抗生素在尿路结石腔内手术中的合理应用》——吴文起教授

“小泌舒”

 大家好，我是福建省泌尿结石防治协会微信的小编“小泌舒”，协会的宗旨是推广泌尿结石防治科学技术成果，促进福建省泌尿结石防治水平的提高。

本次内容是广州医科大学附属第一医院吴文起教授的《抗生素在尿路结石腔内手术中的合理应用》。

吴文起

• 广州医科大学附属第一医院微创中心泌尿外科主任医师，医学博士，教授，博士研究生导师，广东省“千百十人才工程”省级培养人才，广州市高层次人才后备人才，中华医学会泌尿外科学分会感染学组委员，广东省医学会泌尿外科学分会结石学组委员兼秘书，广东省医学会泌尿外科学分会青年委员会秘书。

• 擅长微创技术治疗各种泌尿系统疾病，一直致力于前列腺癌发病机制的基础研究和泌尿系结石病因与预防研究，先后主持或参与国家自然科学基金、省自然科学基金等不同级别的科研项目10余项，目前已经发表中英文论文30余篇，参与3本论著编写。获得专利三项。

背景

• 感染性休克是尿路结石最严重的手术并发症之一，也是术后死亡的最主要原因之一。

• 合理、有效的抗生素应用对于尿路结石微创手术的安全性起着十分重要的作用。

• 尿路结石患者合并感染常见菌谱也是非常关键的。

• 尿路结石腔内手术围手术期（输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术）如何选择、应用抗生素是非常重要的。

吴文起教授

对于我们结石患者来说，手术或围手术期使用抗生素和其他手术是一样的，也涉及到预防性和治疗性，在预防阶段就治疗好是最好的，那我们不需要术后出现感染再去使用。

预防性抗生素——重在防

治疗性抗生素——重在治

 预防性抗生素

这是去年发表的一篇文章

不同国家在输尿管镜取石当中

预防性使用抗生素的情况

1、不同国家输尿管镜取石（URS）预防性抗生素的比例

吴文起教授

我们知道其他的国家，抗生素的使用远远比我们控制国家要严格的多，比我们国家规范，他们在输尿管镜预防性使用抗生素比我们实际上还要多一点，那这个原因是什么？在输尿管镜取石中，预防性抗生素的使用目前还没有一个标准。

全世界不同国家对于非复杂性尿路结石行URS术，围手术期是否使用预防性抗生素意见分歧较大（13% ~100%）。导致如此明显分歧的原因是多方面的，包括民族地域、国家政策、当地临床实际等因素有关。

2、输尿镜取石术中不使用预防性抗生素的标准

1、简单的诊断性手术可不使用预防性抗生素。

2、尿培养阴性的输尿管或肾结石的患者，URS围手术期使用预防性抗生素并不能降低术后泌尿系感染的发生率。

3、有研究结果报道，相较于不使用预防性抗生素的患者，使用预防性抗生素的患者术后并发症发生率反而更高。

3、输尿镜取石术中使用预防性抗生素的标准

1、治疗性输尿镜取石术（URS）手术，特别是伴有高危因素，如输尿管近端嵌顿性结石等，预防性抗生素可以明显降低术后感染率，推荐使用预防性抗生素。

2、两个小样本的RCT试验结果同样显示，围手术期使用预防性抗生素可以明显降低术后感染率。

4、推荐输尿镜取石术（URS）术前单次剂量使用抗生素

1、Ben H 等研究报道，输尿管镜碎石术前，单次剂量的预防性抗生素已足够，更多的使用抗生素并不能明显降低术后感染性并发症的发生率。

2、比较术前单剂量与术后持续使用抗生素至拔出输尿管支架（5~7天），术后有症状性泌尿系感染发生率无明显区别。

3、有研究认为，术后使用抗生素超过24小时没有明显获益。

5、不同剂量预防性抗生素对输尿管软镜取石术后感染性并发症的影响的一项前瞻性随机性试验

1、入选标准

• 18–70岁；
  

• 行软镜取石术治疗肾结石；

• ASA评分1~2分；

• 结石直径 <>

2、排除标准

• 慢性泌尿系感染需抗生素反复治疗者

• 术前4周因感染接受抗生素治疗者

• 免疫功能不全

• 糖尿病

• 术前尿培养阳性

• 术前一个月留置DJ管

• 手术时间大于60分钟

• 术中灌注量大于1500 ml

• 脓尿及结石表面覆盖脓苔

• 输尿管狭窄

• 肾或输尿管畸形

3、比较三组间手术时间、灌注量及术后发热的关系

• 零剂量=不用抗生素； 
  

• 单剂量=仅术前 30分钟使用一次；

• 多剂量=术前30分钟和术后12小时内各使用一次。

吴文起教授

尿培养阴性的患者行输尿管软镜取石术，术前单剂量预防性使用抗生素可以有效预防术后发热。而且与2015年EAU相吻合。

 

4、2015年EAU指南

吴文起教授

那对于经皮肾镜取石术要不要使用预防性抗生素，在全世界的范围来说，是建议使用预防性抗生素。

5、经皮肾镜取石术预防性使用抗生素单是剂量还是短期持续剂量？

Dogan等1 曾在81个手术患者中，比较术前单剂量（200mg 氧氟沙星）和短期维持剂量（400mg/天至拔出肾造瘘管）预防性使用氧氟沙星对于术后感染发生率的影响，发现两组间术后菌尿症、菌血症、尿培养和术后发热率并无明显差异。

然而，Mariappan等2 则研究发现术前口服环丙沙星1周（250mg，bid）加术前单次剂量静脉用药可以显著降低上尿路结石术后的感染及脓毒血症的发生率。

吴文起教授

我们整体来看，对于输尿管镜取石术来说，简单的是可以不使用抗生素，但是术前单次剂量使用对输尿管镜取石术来说一般都是足够的了。对经皮肾镜取石术来说，预防性使用抗生素对同时合并高危因素来说，比如糖尿病，嵌顿结石这种使用预防性抗生素目前还没有定论。

吴文起教授

我们前面提到了有临床明确的泌尿系感染的患者建议是使用抗生素的，抗生素使用的方法：在术前尽量要将感染控制住的，，最好术前尿培养是阳性的转阴，不能转阴的情况下，应考虑到使用抗生素一周左右的时间，另外就是说如果在术前情况比较严重的话，根据临床情况上尿路、下尿路症状、脓毒症等，建议延长抗生素的使用约21天。

治疗性抗生素

1、治疗性抗生素的选择

• 推荐根据尿培养和药敏结果选择敏感性抗生素；

• 经验性治疗需要了解当地可能的病原菌谱和抗菌药物的耐药情况；

• 治疗前的中段尿培养被推荐为诊断术前尿路感染最可靠的指标；

• 尿培养阴性不代表没有泌尿系感染或术后不会发生菌尿。

吴文起教授

尿培养阴性不代表没有泌尿系感染，是因为结石里面，特别是结石负荷比较大，里面都是有细菌的，所以说中段尿培养是无菌的，是阴性的，不能代表结石是无菌的，严格来说不能代表患者术前是没有发生尿路感染，那么术前需要进行尿路结石细菌培养吗？到目前UA指南未推荐结石培养。 EUA 指南则认为结石培养可以为术后抗生素的选择提供可靠的依据。

2、结石培养VS膀胱中段尿培养

吴文起教授

有文献对776例肾结石、尿培养结果进行比较，结石细菌培养与术前中段尿细菌培养结果存在不一致性，并认为中段尿细菌培养是不可靠的。相对于膀胱中段尿培养和肾盂尿培养， 结石细菌培养能更好预测取石术后感染性并发症的发生。

3、感染性结石术后抗生素的使用

• 彻底清除残石或至少将其充分粉碎是有效控制尿路感染和结石复发的前提条件。因为细菌通常存在于结石内部的间隙中，如果残石＞10mm，抗生素则不易向内渗透。国外有相关研究发现，＞5 mm的残石，即使应用敏感的抗生素，仍有 78% 的患者出现结石进行性生长。

• 感染性结石的抗生素治疗周期较长，一般应用全量治疗2周后，尿细菌培养可呈阴性。推荐将剂量减半再维持3个月。此外，长期间断性细菌学监测也十分必要，中止抗菌治疗后应每月复查1次，3个月后改为每季复查1次，维持至少1年。

吴文起教授

通过文献，给大家分析预防性使用抗生素对结石手术，特别输尿管软/硬镜，经皮肾镜还是非常有必要的，当然我们也注意到结石患者，不管是膀胱中段尿的培养也好，还是结石培养，细菌菌谱都是很复杂的，很多是药物都耐药，特别是我们国内和国外比，好多药物耐药性是很明显的，这个可能和我们国内一直在说抗生素的使用是不规范有关，希望大家在这个结石手术过程中，尤其是围手术期或者在普通的门诊中，注意抗生素的合理使用的问题。

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