急性脊髓压迫：诊治综述（之二）

脊柱甘露语林·公益音声组 王春彦 读诵

肿瘤性硬膜外压迫

• 癌症脊柱转移常见，所致脊髓压迫仅当从骨延伸至椎管时发生；背痛与压痛典型，常先于神经症状数周；平卧位明显，可于睡眠中疼醒；反射亢进，Babinski征+，括约肌失能不常见

• 1992年，Byrne于NEJM上之综述，强调乳腺癌、前列腺癌和肺癌于脊柱转移最常见，非霍奇金淋巴瘤、肾细胞癌和骨髓瘤亦为常见；亦有以脊柱转移瘤为首发症状，原发灶不能查出者；儿童，肉瘤、神经母细胞瘤和淋巴瘤为脊髓压迫最常见

• 颈、胸、腰椎比率不一，多节段者占三分之一；多发脊柱转移者，寿命往往不足6月，治疗前可行走往往存活时间长

图2 椎体转移瘤而致急性脊髓压迫：轴位（A）示胸椎椎体为转移瘤浸润；肿瘤压迫椎管，引起脊髓变形和压迫；矢状位MRI（B）示肾癌转移至T10椎体和椎弓根，引起椎管之严重狭窄

• 可参考脊柱甘露语林之文：「转移瘤脊髓压迫诊治规范」（待发布）

硬膜外脓肿

• 脊柱硬膜外空间细菌感染，往往隐匿，延迟诊断率高；可突发出现，亦或缓慢发病；机械压迫源于感染物之积聚效应，血管梗塞亦为其因

• 胸椎最常见，脓肿常于脊柱跨越数个连续或不连续节段；发热与严重背痛为脊柱硬膜外脓肿主要特征，常伴放散痛；半数患者可查见脊柱外细菌感染病灶，四分之一者无原发性感染；糖尿病、癌症、免疫抑制、肾衰、酗酒、吸毒，皆为诱因；亦有脊柱手术后医源性硬膜外脓肿，与自发感染迥异

• 评估：MRI之钆增强扫描可照见硬膜外脓肿，然则，小感染灶或难于查见；金黄色葡萄球菌为脓肿或血培养最常见之病原体；亦具有一定范围之菌谱，包括厌氧菌；应避免腰穿，以免污染脑脊液 

图3 硬膜外脓肿之急性脊髓压迫：矢状图（A）示硬膜外脓肿积聚致脊髓水肿、变形；T2相MRI（B）示脓肿位于中上颈髓腹侧，引起压迫、水肿与脊髓移位；T2相脓肿信号亮；亦可见椎前、咽后脓肿，或为硬膜外脓肿之源

硬膜外血肿

• 主要特征为严重之背痛与放散痛，继以下肢瘫或四肢瘫；可源于创伤出血所致；亦可源于抗凝药或抗血小板药者，及固有凝血疾病者之自发出血；MRI表现因年龄而异

表3 急性脊髓压迫影像表现与治疗选择
项目	创伤性脊髓压迫	肿瘤性脊髓压迫	硬膜外脓肿	硬膜外血肿
起病	突发—受伤之时	数天或更长	数小时，数天或更长	突发
诱发因素	高能创伤，椎管狭窄（先天性或退变性）	癌症骨转移，骨髓瘤，淋巴瘤	糖尿病，癌症，菌血症，近期脊柱手术史	抗凝或抗血小板治疗，凝血疾病，脊柱创伤
典型症状与体征	下肢或四肢瘫，感觉平面，中央索综合征，局部痛	脊柱痛，夜间明显，下肢轻瘫，感觉平面，括约肌失能	严重脊柱中线痛，发热，下肢轻瘫	脊柱局部痛，下肢轻瘫
实验室检查	源于创伤对其它器官之影响	转移与骨浸润之表现	白细胞数↑，血沉和C反应蛋白↑，血培养+	凝血INR、PTT↑，血小板失能或减少
CT所见	脊柱骨折，椎体脱位	肿瘤骨浸润，多发性转移性病理骨折	骨髓炎或椎间盘炎，可跨间隙，椎旁软组织液体积聚	血肿明显；若创伤性，可见骨折
MRI所见	T2抑脂相韧带高信号、脊髓水肿、出血，半脱位	脊柱肿瘤凸入椎管，椎间隙完好；椎体信号改变同源性	感染物——T1相低信号、T2相高信号，椎体骨髓炎、椎间盘炎；或椎旁高信号影	凝块于T1相等信号，T2相高信号；24-36小时后T1相变为高信号
药物治疗	维持平均动脉压于85-90mmHg；导尿	大剂量糖皮质激素；放疗或根治术	针对金葡菌之抗生素，直至血培养结果提示	逆转抗凝或血小板失能
手术治疗	脊髓减压，恢复序列	肿瘤环形切除，脊髓减压	清创、冲洗、活检+培养	手术清除

结语

• 急性脊髓压迫病因迥异，而又有共同之特征——神经损害症状与脊柱多节段受累之趋势

• 急性脊髓压迫之治疗策略，则应针对不同之病因，加以判定与实施

参考文献

1: Ropper AE, Ropper AH. Acute Spinal Cord Compression.N Engl J Med. 2017 Apr 6;376(14):1358-1369. PMID: 28379788.

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