脊柱硬膜外脓肿（SEA）

KEYPOINT

1. SEA危险因素的共同特征是更易频繁的发生菌血症的人群；

2. 较大的脓肿对脊髓和神经根的机械压迫是SEA导致神经功能缺损的主要原因；

3. SEA临床症状三联征：背部疼痛、发热和神经功能障碍。但典型的三联征只见于10-30%的患者；

4. 早期诊断是治疗SEA的关键，对SEA明确诊断最佳的影像学检查为增强MRI；

5. 如患者存在神经功能障碍，应立即行手术减压。

 脊柱硬膜外脓肿（SpinalEpiduralAbscess，SEA）最早记载于1761年的医学文献中，是一种罕见的、严重的、一般为化脓性的硬膜外腔感染性疾病，近年来其发病率有上升趋势。其隐匿的临床表现，多变的进展，和潜在的神经功能损害，使其诊断和治疗都面临了极大的挑战，今天就让我们通过几篇文献认识一下这个疾病。

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发病原因和危险因素

• 脊髓硬膜外间隙是硬膜和椎骨之间的潜在间隙（如图1），含有丰富的脂肪组织和静脉丛，感染多为继发性，可通过血液播散或在局部蔓延至脊髓硬膜外间隙，如脊柱旁脓肿、椎间盘炎等，皮肤表面脓肿和疖是最常见的感染源。SEA可为细菌感染或真菌感染，但细菌感染更为常见，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。

• 糖尿病、肥胖、酗酒和终末期肾脏疾病可增加SEA发生的风险。SEA危险因素的共同特征是更易频繁的发生菌血症的人群，如四肢的长期不愈合的慢性溃疡；少数患者可因医源性导致，如硬膜外注射、关节突类固醇封闭术或脊柱器械直接将细菌种植到硬膜外间隙引起。椎间盘退变、局部较大的骨赘形成和肥厚的关节突关节使SEA患者的自身危险因素。

图1注：硬膜外脓肿图示

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发病机理

• 硬膜外腔脓性扩张导致疼痛、全身症状，最终导致脊髓或神经根功能障碍。

• 关于SEA引起脊髓损伤的病理生理目前还存在很多争论，SEA引起脊髓功能障碍的可能机制主要为：脓肿的机械压迫、脊髓主要血管的血栓形成、脊髓内循环的破坏和脓肿引起的血管炎。

• 较大的脓肿对脊髓和神经根的机械压迫已被认为是SEA导致最初的神经功能缺损的主要原因。而遗留的运动功能障碍可能是由于炎症引起的脊髓或神经梗死导致。

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临床表现

• SEA发病率为0.2-2/10000人，好发于腰椎、其次为胸椎、颈椎。Heusner将SEA的临床表现描述为四个阶段:脊柱局部疼痛、根性症状、肢体肌力下降和瘫痪。每一阶段的持续时间各不相同，神经系统的急剧恶化常常无法预料。

• SEA的典型症状为背部疼痛、发热和神经功能障碍，称为SEA三联征。但典型的三联征只见于10-30%的患者。

• SEA最常见的症状为：背部疼痛、发热、根性症状、运动或感觉功能障碍、大小便功能障碍。71%的患者以背部疼痛为首发症状，66%的患者以发热为首发症状。

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诊断要点

• SEA的最大问题不在于治疗，而在于早期诊断，及时的早期诊断是治疗SEA的关键所在，延迟诊断可能造成患者瘫痪或死亡。由于SEA发病率较低且症状无特异性表现（背部疼痛、发热、白细胞和炎性指标升高等），因此很难早期诊断SEA，所以SEA的首诊误诊率高达75%，尤其是还没出现神经系统症状的而患者，常被误诊为腰椎间盘突出、腰肌劳损等疾病。

• 临床医师诊断SEA常常依靠典型的临床三联征（背部疼痛、发热和神经功能障碍），但三联征的敏感性较低，且仅见于10-30%的患者，因此依靠三联征诊断SEA并不可靠。

• Davis等的研究显示通过筛查SEA的危险因素（如糖尿病、免疫抑制、慢性肝肾疾病、近期脊柱手术史和局部注射药物史）远比经典三联征的敏感性更高。首先筛查患者是否存在SEA的危险因素，然后检测其ESR和CRP。

• 针对存在背部疼痛、SEA危险因素、CRP或ESR升高的患者应进行影像学检查。对SEA明确诊断最佳的影像学检查为增强MRI，其敏感性和特异性均大于90%。SEA的MRI表现（如图2）为：T1加权像上为低信号，T2加权像上表现为高信号，增强后脓肿的边缘明显得到强化。并可根据MRI所示脊髓受压结果将其分级（如图3和图4），严重脊髓压迫（4级和5级）的患者更易在治疗前出现感觉及运动障碍、或大小便功能障碍。

• 如不能进行MRI检查，CT脊髓造影是另一个不错的选择，其敏感性和MRI几乎一样，但此项检查具有侵袭性，增加了感染扩散到蛛网膜下腔或引起脑膜炎的风险。

图2注：A，MRI矢状T1加权像显示T4-T10背侧硬膜外脓肿。B，MRI轴向T2加权像显示C4-C6腹侧硬脊膜外脓肿。

图3注：图1.SEA中5个逐渐增加的脊髓压迫等级示意图。CSF表示

• 脑脊液；SEA，脊髓硬膜外脓肿。
  

1级=脓肿侵犯硬膜外，硬膜囊五边形；

2级=硬膜囊变形，与脊髓无接触；

3级=硬膜囊变形，与脊髓有接触，但脊髓无受压；

4级=脊髓受压，但脊髓旁可见脑脊液通过；

5级=脊髓受压，脊髓旁无脑积液通过；

严重脊髓压迫（4级和5级）的患者更易在治疗前出现感觉及运动障碍、或大小便功能障碍。

图4注：图2.T2加权轴向磁共振图像显示SEA中5个逐渐增加的脊髓压迫等级。CSF表示脑脊液；SEA，脊髓硬膜外脓肿。

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治疗

1、手术治疗

　　如怀疑患者患有SEA，应及时治疗。如患者存在神经功能障碍，应立即行手术减压，多项研究表明，早期手术特别是针对局灶性运动功能障碍的患者，能够获得更好的神经功能改善。

　　目前常用的手术方法有两种，一种是单纯椎板切除减压术，另一种则辅以融合术，与椎板切除融合术相比，单独的椎板切除具有花费较少、手术风险较低等优点，但是患者术后更易发生脊柱不稳定，尤其是颈椎SEA患者。因此，以下几种情况常常需要加做固定融合术：①椎板切开减压超过两个节段；②在脊柱后凸顶点或胸腰交界处进行的椎板切开术，此类患者加做融合除了增加脊柱的稳定性，还可以减少术后发生后凸的风险。

　　有部分学者担心由于SEA患者的感染处于活动期，使用内固定器械可能会导致融合失败，近期有一项纳入572名SEA患者的研究表明，加用内固定器械融合术治疗SEA并不会延长SEA的治疗时间或增大SEA复发率。

2、非手术治疗

　　尽管手术治疗常常是SEA患者的首选治疗，但对于年龄较大或身体条件不适合手术的、尚未合并神经症状的轻型SEA患者可尝试保守治疗，主要措施为应用抗生素治疗，标准疗程为6周的抗菌治疗。患者临床症状和CRP是检测治疗效果的首选指标。

　　某些病例特别是硬膜背侧脓肿可在CT引导下穿刺抽取脓液或引流，以指导使用抗生素。

3、NIMS管理框架

　　针对SEA到底应该手术治疗还是非手术治疗，目前还存在相当多的争论，XiongGX等人的研究为我们提供了一种评估和治疗SEA的方法，作者将其称为NIMS（如下图5）。

　　图5注：SEA患者的NIMS管理框架；N：神经系统；I：感染管理；M：脊柱稳定性；S：系统评估。

审稿：王庆德

供稿：邵   哲

编辑：张振辉

参考文献

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2.BabicM,SimpfendorferCS,BerbariEF.Updateonspinalepiduralabscess.CurrOpinInfectDis.2019;32(3):265-271.doi:10.1097/QCO.0000000000000544.PMID:31021957.https://www.ncbi.nlm./pubmed/31021957.

3.ReihsausE,WaldbaurH,SeelingW.Spinalepiduralabscess:ameta-analysisof915patients.NeurosurgRev.2000;23(4):175-205.doi:10.1007/pl00011954.PMID:11153548.https://www.ncbi.nlm./pubmed/11153548.

4.XiongGX,CrawfordAM,StrianoB,LightseyHM,NelsonSB,SchwabJH.TheNIMSframework:anapproachtotheevaluationandmanagementofepiduralabscesses.SpineJ.2021;21(12):1965-1972.doi:10.1016/j.spinee.2021.05.012.PMID:34010684.https://www.ncbi.nlm./pubmed/34010684.