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近端胃切除术后胃食管反流防治
所 剑，李 伟 中国实用外科杂志2017,37(4):351-355
近端胃切除是治疗胃食管结合部和胃底区域良恶性肿瘤的一种手术方式，能够保留更多的胃功能并使病人获得更好的生活质量。由于胃上部切除后破坏了胃食管结合部的解剖结构和生理功能等所导致的反流性食管炎是该术式降低病人术后生活质量的主要因素。近端胃切除术后消化道重建方式种类多样，选择合适的消化道重建方式对预防反流性食管炎具有重要价值。一旦术后发生反流性食管炎，可采用手术、介入以及药物等多种方式进行治疗，尽量提高病人生活质量。
基金项目：国家自然科学基金（No.81372295，No.81402374） 作者单位：吉林大学第一医院胃结直肠肛门外科，吉林长春 130021 通信作者：所剑，E-mail：suojian0066@126.com
近端胃切除是治疗胃食管结合部和胃底区域胃癌以及其他良恶性肿瘤的手术方式之一，但是由于近端胃切除术破坏了食管胃结合部的解剖结构，使贲门丧失了抗反流功能，并且由于部分残胃迷走神经损伤而引起残胃顺应性下降，出现排空异常，所以不可避免地造成了胃食管反流［1］。病人术后通常出现上腹部疼痛、反酸、胸骨处烧灼感、进食困难等症状，严重影响病人的生活质量。因此，须慎重选择近端胃切除术，并且采取有效方法对术后反流进行预防和治疗。
采取有效的消化道重建方式是预防近端胃切除术后发生胃食管反流的主要方法。文献［2］中消化道重建的基本原则包括：（1）须将吻合的安全性放在首位，保证吻合部位的血运佳、张力低以及尽量少的吻合口数量等。（2）具有食物贮存、排出以及防止反流性胃、食管炎的功能，尽量利用生理路径。（3）尽量保证术后内镜检查（包括残胃、胆道、胰腺的检查）的可行性。随着器械和技术的不断进步，吻合的安全性和术后内镜检查的可行性均获得极大提高，但是术后病人反流性食管炎的发生率仍居高不下。文献报道，近端胃切除术后反流性食管炎的发生率高达71.6%［3］。尽管报道时间较早，但在一定程度上也说明了问题。多年来，在预防近端胃切除术后反流性食管炎发生方面，临床上根据其发病机制进行了很多有益的探索，并设计了许多种消化道重建方式。 1.1 以抗反流为目的的近端胃切除术 以抗反流为主要目的的消化道重建实质是为了阻止残胃内容物反流入食管，降低反流性食管炎的发生率。 1.1.1 食管残胃吻合法及相关改良手术 食管残胃吻合是近端胃切除术后最常用、最传统的消化道重建方式，其优点是安全、简便、易行，但术后反流的发生率较高。因此，在重建过程中，须保留足够大的残胃，尽量减少食管下段剥离切除的范围，并且应尽量保留膈肌食管韧带及迷走神经，这样才能保留食管下段的抗反流功能［4］。 管状胃食管吻合是对传统手术的进一步改良和发展，在移除病灶后，将残胃自小弯向大弯侧切割成宽约3 cm的管状结构，然后将残胃与食管进行端端吻合或端侧吻合。这种重建方式能够明显减少残胃黏膜的面积，使病人胃酸分泌减少，并且使胃腔变长，缩小胃腔容积，从而减少了反流的发生，由于直线切割闭合器的应用使管状胃的制作趋于简单，故被广大外科医生所接受。但是，此种吻合容易导致切缘出血及愈合不良，而管状胃路径直，且易使吻合口张力升高，增加了术后吻合口漏和狭窄的发生率［5-6］。Matsui等［7］对8例近端胃癌实施腹腔镜保留迷走神经的淋巴结清扫 管状胃重建，术后1例发生反流性食管炎；Veda等［8］报道了13例腹腔镜近端胃切除术管状胃吻合病例，术后出现3例（洛杉矶分型B级1例、C级2例）反流性食管炎，经药物治疗后好转。可见，单纯行食管管状胃吻合的抗反流作用有限。 食管胃前壁吻合也是常见的抗反流术式之一。食管胃前壁吻合后，吻合口在残胃的前方，人为将吻合口抬高，在此基础上将残胃端固定在膈肌上，食管和胃前壁行端侧吻合，人工建立了一个“胃底”和“His角”，能够降低残胃浸泡于胃液中的可能性，并且吻合口后方形成了一个较大的腔，可以储存胃液，从而降低胃液流入食管的可能性。然而，该术式的抗反流作用同样有限，一般夜间反流更加严重。因此，有研究主张在此术式基础上联合行胃底折叠术或改良胃底折叠术，该术式使胃底完全包绕食管下段使胃内正压传到围绕食管的胃底并压迫食管，胃内压力形成单向活瓣作用使食管内食物可由食管进入胃内，但不可以流入食管，虽然该术式起到一定的抗反流作用，但是抗反流效果仍然有限。Kondoh等［9］报道了10例施行食管胃前壁吻合联合胃底折叠术的病例，术后有4例病人发生反流，发生率高达40.0%。Sakuramoto等［10］对20例近端胃癌病人行腹腔镜近端胃切除术联合胃底折叠及固定术，术后6 例病人发生A或B级反流性食管炎。 食管胃黏膜包埋式吻合是较早使用的一种抗反流术式，通过食管胃黏膜的间断缝合外加食管肌层、胃浆肌层包埋式缝合后，使吻合口延长伸入胃腔内而形成一柔软的黏膜环，能够起到“单向瓣膜样”作用，在胃腔内压力升高时，可将深入残胃内的黏膜环压缩起到抗反流作用。该术式一般用于食管贲门癌术后重建，但对于近端胃切除术后抗反流的预防应该同样有效。食管胃吻合旋转包埋缝合法是在食管胃吻合完成后，将距吻合口3～4 cm的胃浆肌层呈30～45?与吻合口上方的纵隔胸膜做旋转包埋缝合，吻合口即被胃壁旋转包裹，使吻合口下方胃内口缩窄形成“涡轮状”瓣膜，并且使食管套入胃内约3～4 cm，延长了瓣膜，随着胃蠕动收缩，吻合口上方食管黏膜被聚拢关闭，起到抗反流作用。Hosogi等［11］报道了15例腹腔镜近端胃切除术后进行管状胃食管吻合同时行制作假穹隆的手术方式，术后无病人出现食管反流症状，术后胃镜检查有4例出现反流性食管炎，经药物治疗好转。 手术切除了贲门及其形成的压力区和His角是近端胃切除术后发生反流的主要原因之一。保留贲门的基础上进行近端胃切除术能够确切预防反流，但保留贲门的近端胃切除术适应证较窄，仅适合于病情较早，且位置与贲门有一段距离的近端胃癌。参照文献［12］其一般适应证为：（1）No.5、6淋巴结无转移。（2）肿瘤位于以贲门为轴点、5 cm为半径的投射区域以外的胃底、偏上底体部。薛英威等［13］研究证明，33例保留贲门的近端胃切除病人术后3个月有6例（18.2%）发生胃烧灼感，但该研究同时实施了幽门成形术，胃烧灼感是否由十二指肠液反流导致尚不明确。 1.1.2 残胃食管间肠管间置术 食管残胃间肠管间置术是在食管与残胃之间置入一段带蒂的肠管，从而恢复消化道连续性的方式，虽然抗反流效果较好，但是手术操作复杂，主要包括单腔空肠段间置术、空肠袋间置术等。 单腔空肠段间置术是在食管与残胃之间直接间置一段有蒂的空肠，食管与空肠间行端侧吻合，残胃前壁或大弯与空肠行端端或端侧吻合。该术式可以明显地降低反流性食管炎的发生率，吻合口张力小，术后病人能够获得较好的生活质量。空肠段长度的选择是该手术的难点，过长则影响术后胃镜检查，过短则起不到抗反流的作用，一般以10～15 cm为宜［14］。此外，还需要保护残胃和间置肠段的自主神经，以预防术后出现胃肠蠕动障碍。 空肠袋间置术是在残胃和食管间置有蒂的倒“U”字形空肠贮袋。Kameyama实施了第一例近端胃切除 空肠贮袋间置术，如果贮袋大小选择合适，该术式不但具有抗反流的优点，而且食物摄入量大，营养摄入快，能够较好地维持体内胃肠道激素水平，利于术后改善营养状态；但如果贮袋过短，反而增加反流性食管炎的发生率。有文献报道，如果空肠贮袋过长（>15 cm）则空肠贮袋产生不可逆的肠管松弛，蠕动减弱，食物淤积，导致排空延缓，故不建议行空肠贮袋间置术［15］。 环状袢式双通道空肠间置术的特点是具有双输出通道，一个是空肠-残胃-十二指肠-空肠通道，另一个是空肠的连续路径。该术式可以使食物呈分流状，除了能够具备良好的消化功能和营养状态，同时能够有效预防和减轻食管反流症状。王国富等［16］在此基础上改良出了环状袢式单通道空肠间置术，该术式是在输出段胃空肠吻合口与Braun吻合口之间闭合肠管，使之变成单通道，食物完全按食管-空肠-胃-十二指肠-小肠的顺序消化，更加符合生理，封闭了输入袢空肠升支，具有更大的抗反流优势。 1.2 以解除残胃输出障碍为目的的近端胃切除术 以解除残胃输出障碍为目的的近端胃切除术是解决因迷走神经切断导致失去“贲门-胃体-幽门生理平衡”而引起的残胃出口开放障碍的手术方式。 1.2.1 保留迷走神经的近端胃切除术 胃的迷走神经主要有迷走神经的前干、肝支、幽门支、Latarjet支和后干的腹腔支构成，支配胃、幽门和十二指肠的运动功能。反流性食管炎病人均存在一定程度的迷走神经功能不全或异常［17］。近端胃切除术后破坏了胃周围的迷走神经，由于迷走神经介导了胃内压力变化时食道下段括约肌的调节变化，导致术后易发生残胃蠕动障碍，引起残胃潴留而发生反流性食管炎。有研究表明，早期的神经降压素相关的反应与反流性食管炎相关，且生理情况下，迷走神经对胃肠激素存在广泛的调节作用［18］。因此，迷走神经影响胃切除术后反流可能通过影响胃肠激素的调节来实现。近年来，有研究认为，反流性食管炎的发生可能是胃液刺激食管上皮细胞分泌趋化因子介导的食管损伤所导致，而非直接刺激食管的结果。但另有研究对保留和不保留迷走神经的胃癌根治术进行长期随访发现，术后5年和10年结果中仅胆石症的发生率存在差异，这可能是人体生理功能的自身调节作用使迷走神经调节胃肠道功能的缺失随时间的推移被部分代偿。 1.2.2 幽门成形术 幽门成形术对近端胃切除术后反流性食管炎的预防作用争议较多。正常胃排空的动力是近端胃紧张性收缩以及远端胃收缩产生的胃内压，其排空的阻力是幽门和十二指肠的收缩；另外，食物能够刺激胃内壁，通过肠壁内神经丛反射使胃运动加强。近端胃切除术切除了近端胃以及迷走神经使胃内压降低，并且出现幽门环痉挛，使食管反流症状加重。幽门成形术降低了十二指肠内压，解除了幽门环痉挛，解决了残胃出口障碍，并且改善了胃排空，故反流减少。但有研究认为，近端胃切除术后残胃体积缩小，附加幽门成形术势必造成残胃体积进一步缩小，并且在增加胃排空的同时会由于缺少幽门的关闭功能而使十二指肠内容物反流入胃，造成胆汁反流性胃炎［19］。因此，幽门成形术不适于近端胃切除术后反流的防治。针对此点，也有研究认为幽门环的充分切开，虽然可以导致十二指肠液反流入胃，但由于胃的蠕动作用，反流的十二指肠液将再次进入十二指肠，即形成退潮作用，从而避免发生反流性食管炎［20］。
近端胃切除术后一旦发生反流则需要进行有效的治疗。除了改行抗反流相关手术外，射频治疗和介入治疗也可以获得一定的抗反流效果。McClusky等［21］报道了内镜下将射频能量传递至食管下括约肌的治疗方法（Stretta处理），可显著减轻反流症状，提高病人生活质量。张伯生等［22］应用防反流支架治疗近端胃切除术后反流，该防反流支架是一种能够在吞咽时瓣膜打开，胃内压升高时瓣膜关闭的类似人工贲门的支架，能保证食物下行通畅，同时在胃内压过高时瓣膜能向上翻转使胃内容物呕吐出来，并且有较高的强度和较强的抗腐性。 有研究认为，反流是一种具有自愈性倾向的并发症，坚持保守治疗，在1年内可以恢复［23］。目前，对胃食管反流的治疗目的应包括减少反流，缓解症状，降低反流物质对黏膜的损害，增强食管黏膜抗反流防御功能［23］。饮食上需要少食多餐，细嚼慢咽，避免刺激和过酸过甜食品。餐后保持站立，睡前不宜进食。采取半卧位能够显著减少胃食管反流，特别是夜间的反流。目前，治疗反流性食管炎的药物首选质子泵抑制剂（PPIs），其疗效优于H2受体拮抗剂，但是长期应用PPIs会引起胃壁细胞增生、腺囊肿、高胃泌素血症及胃底腺息肉等不良反应，还会增加沙门菌、弯曲杆菌和梭状芽胞杆菌等感染风险。因此，是否长期使用尚无定论。促动力药与H2受体拮抗剂联用可增强上消化道的动力，促进胃排空，协调幽门收缩，能够提高抗反流的疗效。黏膜保护剂在酸性胃液中能够形成黏稠的糊状物附着于食管黏膜组织上，形成保护膜，减轻胃食管反流液对黏膜屏障的破坏，缓解症状，促进黏膜病变愈合。 （参考文献略） （2017-02-19收稿）
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