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胃癌
重点难点 掌握 胃癌的临床表现，诊断方法和治疗方式 熟悉 胃癌的病理类型，手术方式和原则 了解 胃癌的病因学，辅助治疗方式 胃癌，顾名思义是发生在胃部的癌症，最初癌细胞是来源于胃的黏膜上皮细胞，最常见的病理类型是腺癌。胃癌的发生由多种因素共同造成的。其中最常见的病因包括幽门螺旋杆菌感染、癌前病变、遗传因素、环境和饮食因素等。已有的慢性炎症、萎缩性胃炎、萎缩性胃炎伴肠上皮化生、异型增生等病变，在幽门螺旋杆菌感染、不健康饮食和不良环境等多种因素的作用下，逐渐向胃癌转变。ž慢性萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生 胃癌好发部位依次为胃窦、贲门、胃体、全胃；胃小弯多于胃大弯ž早期胃癌：指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移 Ø沿淋巴网和组织间隙蔓延，向食道下端或十二指肠浸润Ø经胸导管转移到左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）；经肝圆韧带转移到脐周Ø直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤（卵巢转移）T1：肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T2：肿瘤浸润至固有肌层；T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织未侵犯脏层腹膜或邻近结构；T4a：肿瘤侵犯浆膜；T4b：肿瘤侵犯邻近组织或脏器N0：无淋巴结转移（受检淋巴结个数≥15）；N1：1～2个区域淋巴结转移；N2：3～6个区域淋巴结转移；N3：7个以上区域淋巴结转移
| N0 | N1 | N2 | N3 | T1 | ⅠA | ⅠB | ⅡA | ⅡB | T2 | ⅠB | ⅡA | ⅡB | ⅢA | T3 | ⅡA | ⅡB | ⅢA | ⅢB | T4a | ⅡB | ⅢA | ⅢB | ⅢC | T4b | ⅢB | ⅢB | ⅢC | ⅢC | M1 | Ⅳ |
u进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降u并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，穿孔，转移受累器官症状（肝、肺）u体征：上腹部包块，上腹压痛，锁骨上淋巴结肿大，直肠前凹扪及肿块，腹水Ø40岁以上，既往无胃病使而出现上述消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者Ø有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者Ø有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者Ø气钡双重造影 ：龛影、充盈缺损、胃壁僵硬、黏膜紊乱等征象Ø是判断胃癌术前临床分期（cStage）的首选方法Ø内镜下行胃黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜下剥离术 （ESD）Ø适应证：直径小于2cm的无溃疡表现的分化型黏膜内癌（T1a期）Ø标准胃切除术：以治愈为基本目的，包括至少2/3的胃切除并进行D2淋巴结清扫ü改良（缩小）手术：胃切除和/或淋巴结清扫范围有所缩小，不满足标准手术要求的手术术式，如 D1、D1+等ü扩大手术：同时切除临近受累器官或淋巴结清扫范围超过D2ü姑息性手术：解除出血或梗阻，如姑息性胃切除术或胃空肠吻合术ü减瘤手术：无证据表明延长生命或延迟症状的疗效，属临床试验性治疗Ø全胃切除术（total gastrectomy，TG）含贲门（食管胃结合部）和幽门（幽门轮）的全胃切除Ø远端胃切除术（distal gastrectomy，DG）含幽门的胃切除术，保留贲门，标准手术为切除胃的2/3以上Ø保留幽门胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）保留胃上部1/3和幽门及部分的幽门前庭部的胃切除术Ø近端胃切除术（proximal gastrectomy，PG）含贲门（食管胃结合部）的胃切除术，保留幽门Ø胃分段切除术（segmental gastrectomy，SG）保留贲门、幽门的胃全周性切除，适合保留幽门胃切除术者除外Ø胃局部切除术（local resection，LR）胃的非全周性切除T2以上局限性的肿瘤需至少3cm，浸润型需5cm以上。如切缘距离低于以上要求，需对肿瘤近端切缘全层进行快速冰冻病理（IFS）检查以明确 u标准术式：临床发现淋巴结转移cN（+）或T2～T4a期的肿瘤，依据以上切缘标准施行标准手术ü位于胃大弯的肿瘤因4sb淋巴结转移可能：全胃+脾ØNO.1 ～ NO.12，NO.14v为区域淋巴结，转移至任何其它淋巴结归为M1ØD2：D1+NO.8a、9、10、11p、11d、12a切除全部胃，幽门下3～4cm切断十二指肠，食管胃交界部以上3～4cm切断食管，按照D2标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊，根据情况切除脾脏，食管空肠Roux-en-Y吻合切除胃的3/4～4/5，幽门下3～4cm切断十二指肠，距癌边缘5cm切断胃，按照D2标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊；BillrothⅠ式胃十二指肠吻合或Billroth Ⅱ式胃空肠吻合根治性远端切除术， Billroth Ⅱ式胃空肠吻合Ø2009年的调查结果，近25%的胃癌根治术由腹腔镜手术完成u术后化疗：外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞，以达到临床治愈。Ø有淋巴结转移者或T3～T4者根治术后应作辅助化疗ØT2N0M0患者具有高危因素行术后辅助化疗：分化程度差；淋巴管，血管，神经受侵Ø考虑化疗时间是否以6个月比较合适，不要超过12个月。化疗时间长短缺乏进一步循证医学证据Ø新方案：FOLFOX/XELOX/5-FU/S-1/Cape等ØACTS-GT方案（adjuvant chemotherapy trail of S-1 for gastric cancer）：S-1单药Ø 曲妥珠单抗（trastuzumab；herceptin）： 针对人表皮生长因子-2（HER-2）表达阳性患者ToGA Trial（Lancet 2010）u与分期、部位、组织类型、生物学特性及治疗措施有关Ø胃癌（gastric carcinoma）是常见的恶性肿瘤，在我国消化道恶性肿瘤中占第二位。确切病因不十分明确Ø胃癌的临床表现不典型，常出现上腹部不适，进食后饱胀恶心等非特异性的上消化道症状，易被忽视；进展期可有消瘦、体重下降。并可能出现消化道出血、穿孔和幽门梗阻等并发症Ø胃癌的早期诊断是提高治愈率的关键。最有效的诊断方式是纤维胃镜检查Ø胃癌的治疗是以手术为主的综合治疗。根治性手术的原则为彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准清除胃周围的淋巴结，重建消化道。D2淋巴结清扫的胃切除术是进展期胃癌的标准治疗。化疗是胃癌重要的治疗方式，进展期胃癌根治术后无论有无淋巴结转移均需化疗，常选用多种化疗药联合应用
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内科学 内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。
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