专题笔谈|早期胃癌手术治疗策略

【引用本文】胡    祥，张    驰，胡    婕，等. 早期胃癌手术治疗策略[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(5):447-450.

早期胃癌手术治疗策略

胡    祥，张    驰，胡    婕，曹    亮，梁    品

中国实用外科杂志,2019,39(5):447-450

 摘要 

早期胃癌是能够治愈的疾病。参照日本《胃癌治疗指南》，在保证根治性的前提下，应选择低侵袭，高生活质量的手术方法。早期胃癌的内镜切除和外科缩小手术的安全性、有效性已为更多的循证医学研究证明，现今已成为主流治疗手段。

作者单位：大连医科大学附属第一医院普通外科，辽宁沈阳116011

通信作者：胡祥，E-mail: [e-mail]

胃癌治疗三大支柱体系是内镜治疗、外科手术和药物治疗。早期胃癌的治疗是以内镜治疗、外科手术为主。20世纪D2淋巴结清扫是早期胃癌的标准治疗，但目前治疗方法发生了改变，以根治性为前提，具有低侵袭，良好预后及生活质量（QOL）的各类缩小手术（包括内镜治疗）成为主流［1］。内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）始于20世纪80年代,内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）于90年代应用于临床。而后，随着早期胃癌淋巴结清扫范围的缩小，大网膜切除的省略，保留幽门［2］、保留迷走神经的缩小手术的开发，腹腔镜胃切除手术［3］和达芬奇机器人手术的导入， 腹腔镜与内镜双镜联合胃局部切除［4］，前哨淋巴结导航手术的兴起［5］等，安全、有效、低侵袭、高QOL的手术方法为更多的循证医学研究证明。如JCOG0607、JCOG1009/1010确定了内镜切除手术的适应证，JCOG0703、JCOG0912、JCOG1401试验确立了早期胃癌腹腔镜手术的效果。也构成了日本《胃癌治疗指南》（以下简称指南）的基础。胃癌治疗模式变迁提示癌症的治疗不再是基于外科解剖学理论和经验，而是以生存为终极目标的临床PhaseⅢ试验结果决策和构建。

1    早期胃癌的治疗方法基本原则

1.1    早期胃癌治疗方法与指南    依据癌进展程度合理选择手术方式，淋巴结有无转移是决定早期胃癌治疗方法的关键要素。2018年指南［6］早期胃癌治疗方法： cT1a（M）N0行内镜切除，直径>2 cm，不伴有溃疡的分化型黏膜内癌和直径＜3 cm伴有溃疡分化型黏膜内癌为ESD的绝对适应证。内镜切除适应证以外和cT1b（SM）N0应予胃切除并行D1/D1 清扫。cT1N 应予胃切除并行D2清扫。

1.2    早期胃癌的标准与非标准胃手术    标准手术是切除胃2/3以上和D2淋巴结清扫。非标准手术为根据进展程度变更胃切除范围和淋巴结清扫范围的手术，包括切除范围和淋巴结清扫程度未满足标准手术要求的（D1、D1 等）缩小手术和联合其他脏器切除及D2以上的淋巴结清扫的扩大手术。

        cN（ ）或T2以上的肿瘤，标准手术为远端胃切除术或全胃切除术和D2清扫。cN0的T1肿瘤，依肿瘤的位置，可以考虑缩小切除范围和淋巴结清扫范围。如保留幽门胃切除术（pylorus-preserving gastrctomy，PPG）、 近端胃切除术（proximalgastrectomy，PG）、节段胃切除 （segmental gastectomy，SG）及胃局部切除术 （local resection，LR）。 cT1N0肿瘤淋巴结进行D1或D1 清扫。 D1清扫为EMR、ESD适应证之外的T1a和直径<1.5 cm的分化型T1b、cN0。D1 清扫为上述以外的T1、cN0肿瘤。

1.3    保留功能的缩小手术及问题点    广范围的胃切除行淋巴结清扫后，胃容积缩小、消化能力降低、神经损伤等导致术后各种症状，为减少这些问题，保留功能的缩小手术（胃切除范围和淋巴结清扫范围缩小、保留大网膜、保留神经、保留重要主干血管）成为追求目标。保留功能的缩小手术介于胃切除、D2清扫与ESD之间，既能保证肿瘤学的要求也能最大限度保留术后功能。

        远端胃切除术D1 清扫与D2清扫比较，与PPG的D1 清扫比较，仅存在清扫No.11p、12a淋巴结的差异。实践中，D2清扫与D1＋清扫后手术侵袭程度无差别。所以，要维系良好的胃肠道、肝胆胰的功能，应高度重视提升清扫技术质量，如保留神经（迷走神经肝支、幽门支、腹腔支），清扫和避免损伤神经浅层（胰丛、肝丛）。同时，综合考量包括胃切除范围、重建方式等，运用外科手术综合技术来实现。例如，减少胃切除范围（如PPG、 PG、SG及 LR等），容积和储存、排空功能得以充分维系；重要的主干血管（如PPG幽门下静脉）保留；为不损伤贲门功能和致食管裂孔疝，保留胃左动脉贲门支；维系正常形态的胃重建等。

        此类手术淋巴结清扫的彻底性倍受质疑，如保留幽门时No.5、No.6淋巴结清扫不充分，保留腹腔支时No.7、No.9淋巴结清扫不明朗。因此，适应证的把握至关重要，应极力除外淋巴结转移病例以及避免近端胃切除后胃癌好发部位残胃癌发生等问题。

2    早期胃癌内镜切除的适应证

早期胃癌内镜切除在保留功能和维系术后高QOL，缩短住院时间，降低费用方面具有优势。EMR和ESD经过数十年的发展技术已成熟。适应证的确立主要来自临床研究结果。

        JCOG0607试验［7］是ESD的非随机的实证性的研究，研究对象为2007—2010年间29家医疗中心共计470例胃癌病人，直径＞2 cm、UL（-）、分化型；cT1a和直径 ＜3 cm、UL（ ）、分化型；cT1a早期癌。完全治愈切除率为67%；不完全治愈切除率为1.3%；非治愈切除率为31%，整块切除率为99.1%,  5年总存活率为 97.9%。基于该项目研究成果，5版指南确定了EMR/ESD绝对适应证为pT1a（M）， UL（-），分化型癌，直径＜2 cm以下；ESD的绝对适应证为pT1a （M）， UL（-），分化型癌，直径＞2 cm。

        JCOG1009/1010试验为第2期试验 ［8］，是对未分化型癌内镜切除安全性和有效性的研究。 以325例直径＜2 cm、UL（-）、未分化型、cT1a病例为试验对象， 远近期结果证实此类型可以纳入绝对适应证。

3    早期胃癌的腹腔镜胃切除术

1991年Kitano开创胃癌腹腔镜胃切除以来，腹腔镜辅助下和全腹腔镜下手术已广泛应用于临床。近年针对cStageⅠ期胃癌的腹腔镜下手术大规模前瞻性研究中，关于腹腔镜远端胃切除术（LDG）的有JCOG0703、JCOG0912、KLASS01，关于腹腔镜全胃切除术（LTG）的有JCOG1401、KLASS03、CLASS02，基于主要评价胰漏或吻合口漏的临床Ⅱ期试验（JCOG0703）证实了胃癌行腹腔镜手术的安全性。日本胃癌学会指南将cStageⅠ期的腹腔镜远端胃切除术治疗纳入第5版指南，作为常规选择。 另外，包含存活率、QOL等长期效果的日韩的大规模Ⅲ期试验（JCOG0912、KLASS01）结果证实了对早期胃癌病人行腹腔镜胃切除术安全、有效。因此，循证医学研究为早期胃癌行腹腔镜胃切除术的普及奠定了基础。

3.1    cStage Ⅰ期胃癌 的LDG    JCOG0912试验［9］ 收集2010年3月至2013年10月33家单位921例病人，针对EMR以外，cStage Ⅰ期的T1N0、T1N1、T2（MP）N0（2013版规约）病例为研究对象，将LDG与标准治疗的开腹手术进行比较，是验证无复发的非劣性3期临床研究。结果显示，LDG组手术时间延长，天冬氨酸氨基转移酶（AST）/丙氨酸氨基转移酶（ALT）比值上升，但出血量、术后肠道恢复、疼痛程度明显改善。手术并发症发生率（CTCAE v4.0 Grade＞3）两者（LDG组3.3%，开腹手术组 3.7％）差异无统计学意义，无手术相关死亡，但与开腹手术组有相同的生存效果。该项试验与开腹手术进一步的分层比较分析证实， BMI＜25的病人行LDG具有生存优势，BMI＞25、N1状态的病人行开腹手术具有生存优势。与韩国KLASS-01试验研究进行横向比较显示：KLASS-01试验中病人5年存活率LDG为94.2%，开腹手术为93.3%，而JCOG0912试验病人的依从性更佳，优于KLASS-01试验研究，结论为LDG具有与标准治疗的开腹手术等同的治疗效果，可作为早期胃癌治疗的选择。

3.2    cStageⅠ期胃癌的LTG    JCOG1401试验［10］是针对cStage Ⅰ期胃上部癌行 LTG和腹腔镜近端胃癌切除术（LPG）食管空肠吻合部手术技术安全性验证的非盲性临床研究。全国登记例数246例。该项研究的根治性是JCOG0912试验结果为基础的外插研究，以LTG（Roux-en-Y重建）、LPG（双通道或间置空肠重建）的食管胃吻合部位吻合口漏为研究的主要研究终点。研究显示吻合口漏的发生率为2.4％，证明cStageⅠ期胃癌行LTG、LPG的安全性。韩国早期胃上部癌LTG安全性非盲性临床研究的KLASS-03试验与日本JCOG1401研究的结果显示，胰漏发生率分别为4.6% 和1.3%，吻合口漏的发生率分别为2.1%和1.9%，手术时间分别为316.0 min 和226.7 min，出血量分别为40 mL和135 mL，两项研究均提示LTG/LPG安全可行。

        针对cStageⅠ期胃癌病例，LTG和LPG治疗被认为应进入第6版指南，作为日常诊疗的选择。

4    机器人胃癌手术

机器人手术系统因多关节、高自由度、稳定功能及3D高清画像使其独树一帜。用于胃切除具有减少出血、降低并发症发生率的优点，2018年Hikage等［11］报道单中心269例cStage1期胃癌病人行远端胃切除，比较分析机器人与腹腔镜手术安全性的Ⅱ期临床研究结果显示两者并发症发生率差异无统计学意义，但Grade Ⅱ 以上机器人胃癌手术病人腹腔内感染少。关于机器人胃切除手术的短期效果，一些临床报道显示其与腹腔镜胃切除相同。

        2014年，Uyama等［12］引入一项单臂、多中心、前瞻性临床研究，对机器人胃癌手术的安全性、适当性及其经济方面进行评价。该研究以cStageⅠ/Ⅱ期胃癌术后30 d内全并发症发生率为主要研究终点， 2017年登记结束，共计326例，DG 253例，TG 77例，手术时间313 min，出血量20 mL，Grade 3a病人为2.45％，无手术死亡病例。手术的安全性和可行性被证明，但其优势尚有待进一步证实。

5    早期胃癌与保留功能的缩小手术

5.1    保留幽门、迷走神经的胃切除术    PPG是保留胃上部1/3和幽门前庭部的胃切除。作为早期胃癌的治疗方法用于临床。指南规定，PPG适应证为cT1N0，肿瘤远端缘距幽门轮4～5 cm以上。据2009年日本全国胃癌登记统计资料显示，22179例手术病例中行PPG为772 例，占3.5%。关于PPG的循证医学研究有韩国的KLASS-04试验，为PPG与远端胃切除术进行比较的研究［13］。

        该术式的技术要点为胃切除范围应保留足够的antral cuff长度和近端胃的容积；保留幽门下静脉及迷走神经肝支、腹腔支、幽门支；淋巴结清扫范围限于No.6a、No.6v淋巴结，胃中部早期癌无No.6i淋巴结转移，不予以清扫［14］。

        关于PPG的长期预后，日本的研究报告5年存活率为96%～98%［15］，与远端胃切除手术具有相同的效果［16］。研究显示PPG组与远端胃切除组的5年总体存活率分别为98.4%、96.6%（P=0.07），3年无病存活率分别为99.5%、98%（P=0.12），腹腔镜辅助PPG也显示同样效果［15-16］。

        PGSAS-45的调查研究结果证实PPG比行BillrothⅠ式吻合胃切除术更降低倾倒综合征、腹泻的发生率，具有良好术后营养及预防胆石病的优势［17］。

        胃排空功能障碍发生率约为6%～8%。保留幽门管的长度可防止胃淤滞的发生。另外，幽门下静脉的处理是否得当也会影响术后胃淤滞的发生［14］，保留幽门下静脉组胃淤滞的发生率为5.4%，不保留幽门下静脉组则高达23.4%。幽门下静脉解剖学分型：TypeⅠ 39.5%，Type Ⅱa 30.2%，Type Ⅱb 14%，Type Ⅲ16.3%。手术中精细的幽门下静脉分型将使手术更为精准，有助于肿瘤学及QOL的获益。

        日本三轮倡导PPG应同时保留迷走神经的肝支、幽门支、腹腔支。该方法能保存良好的幽门排空功能以及胆囊收缩功能，降低胆石的发生率。另外可减轻腹泻和体重的丢失，降低倾倒综合征发生率及减轻残胃炎症。

        总之，在肿瘤学条件允许情况下，尽可能保留相关的器官和组织，这是缩小手术的重要价值所在。

5.2    PG    1908年Volcer（开腹法）和1913年Zaaijer（开胸开腹法）开发的手术，是包含贲门（食管胃结合部）的胃切除，保留远端胃和幽门，治疗早期胃癌保留功能的缩小手术［18］。2014年指南推荐cT1N0的胃上部癌，如能保留远端1/2以上残胃，可行近端胃切除。 此手术主要问题是反流性食管炎，其发生与远端残胃大小、重建方法、吻合方法相关。 消化道重建取决于残胃大小，方法有：食管胃吻合、双管道重建、间置空肠等方法。其中，食管胃吻合简便，但有严重的食道反流； 间置空肠食道发生反流少，但有较高的胃排空延迟发生率；双管道重建操作复杂，在食物储存功能方面有优势 ， 比食管胃吻合手术食管反流发生率低（为10.5%、54.5%）［18］。食管胃吻合Kamikawa法［19-20］具有良好的防止反流作用，腹腔镜下贲门成型的双肌瓣法在维系功能、改善QOL方面具有价值 。

5.3    SG    1897和1909年Mikulicz和Riedel先后报道用于治疗胃溃疡的胃分段切除术，即保留贲门和幽门的胃全周性切除术，不同于PPG。20世纪80年代，SG用于早期胃癌的治疗，主要用于EMR、ESD以外cT1N0胃中部癌。Furukawa等［21］以胃中部早期黏膜内癌行胃分段切除手术病例为研究对象，进行phaseⅡ的临床研究，其结果显示不增加复发率，而且具有减轻减少手术并发症效果。Okajima等［22］认为该手术是以保存功能为终极目标的缩小手术，为保证术后良好QOL，须满足以下3点：胃切除的范围尽可能小，保持胃容量和功能；保留幽门防止食物向十二指肠的坠落和反流；保留迷走神经，尤其是肝支和腹腔支。Otani利用腹腔镜技术与前哨淋巴结导航技术实施SG，由于保留足够的胃容积，其手术效果优于PPG。该术式具有良好的术后QOL，但严格把握手术适应证至关重要。

5.4    LR    LR是指胃的非全周性切除，为介于内镜切除和标准手术之间的手术方法。其主要是以淋巴结转移可能性极低的黏膜内癌为治疗对象，腹腔镜技术引入以来LR范围扩大，并能清扫局部淋巴结，因此，其适应证为肿瘤直径＜4 cm。ESD适应证的扩大，使得适合经典的LR病例减少。但LR在一些特殊情况时仍不失为一种治疗方法。

5.5    腹腔镜联合内镜胃切除术    2008年Hiki提倡采用腹腔镜联合内镜胃切除术（laparoscopy endoscopy cooperative surgery，LECS）［4］治疗早期胃癌。LECS利用胃镜直视下确定胃的局部切除范围，用腹腔镜行全层切除。其主要用于早期胃癌中ESD困难病例，如胃小弯EDS残留、淋巴管浸润阴性、分化型SM浸润例，高龄，全身状态差等。

        LECS是主要适于胃肠间质瘤的手术方式。其暴露的方式有3种：（1）传统的LECS。（2）反转LECS。（3）腹腔镜辅助的内镜下全层切除（laparoscopy-assisted endoscopic full-thickness resection，LAEFR）。非暴露方法适于早期胃癌的治疗［23］，同样有3种：（1）腹腔镜联合内镜入路肿瘤切除术（combined laparoscopic and endoscopic approach for neoplasia with a non-exposure technique，CLEAN-NET）。（2）非穿孔内镜下胃壁翻转术（non-exposed endoscopic wall-inversion surgery, NEWS）。（3）闭合的LECS。目前以CLEAN-NET和NEWS最为常用 。LECS在治疗早期胃癌具有巨大潜力，内镜和腹腔镜联合的局限性胃切除术结合前哨淋巴结导航手术有可能成为早期胃癌的标准微创手术。

5.6    前哨淋巴结导航手术    基于前哨淋巴结的理论，术中前哨淋巴结转移阴性，理论上无须行预防性淋巴结清扫。因此，前哨淋巴结导航手术主要被应用于早期胃癌的治疗。然而，关于前哨淋巴结导航手术的临床研究却不尽如人意，如日本JCOG0302多中心研究以cT1病例为研究对象，以吲哚菁绿（ICG）为示踪剂，最终因得出较高的假阴性率而被否定［24］。目前，验证前哨淋巴结导航手术的根治性、安全性的Ⅱ期多中心单项试验正在进行中。该研究以术前cT1N0M0、肿瘤直径＜4 cm的单发癌病例为研究对象，将前哨淋巴结作为淋巴结转移指标行个体化手术，结果值得期待。一些研究提示，前哨淋巴结概念更适合腹腔镜下行胃的部分切除、SG、PPG以及PG的抉择。

（参考文献略）

（2019-03-21收稿）

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