神经源性肺水肿

两个基于神经功能状态的主要的治疗，其一，是降低颅内压（ICP），以消灭可能的交感神经放电所致肺损伤的元凶。其二，是针对肺水肿的支持治疗。很少有研究确定具体的治疗方式。

支持治疗主要焦点基于容量管理，包括血管活性药物、利尿剂以及液体复苏。而挑战在于，适当的容量对脑复苏可能是必要的，但是对于NPE的管理，可能有效容量的限制是必要的。应用血管活性药物可避免血流动力学不稳定，以及随即出现的器官灌注不足、代谢性酸中毒、迅速进展的炎症反应等情况。实时肺部超声可检测到B线，为床旁准确非侵入性评估呼吸衰竭患者的有效手段。肺部超声可以对肺水进行量化及监测，并指导重症监护医生进行容量管理。另一个工具，就是最近推出的经肺热稀释技术也可以帮助重症监护医生进行容量管理。这一技术基于经中心静脉弹丸式注射冷盐水，然后测量血温的变化，建立热稀释曲线，计算如心脏指数、血管外肺水指数等血流动力学参数，帮助重症监护医生更好的区别，是静水压增高的NPE，还是因为渗透性增加而造成的NPE，从而更好地管理NPE患者。

通气策略（另一个重要的支持治疗方式），其方案的目标是既进行保护性肺通气又避免低氧血症及高碳酸血症。鉴于大脑损伤和急性肺损伤对于二氧化碳控制目标的不同，达到（既进行保护性肺通气又避免低氧血症及高碳酸血症）目标是一件非常困难的事情。PaCO2 在CBF的调节中起到了主要的作用，PaCO2的紊乱已经被发现可以导致较差的脑损伤的病人的治疗效果。相反的，作为推荐的ARDS治疗的标准方式的小潮气量通气（LTVV）往往要求允许性高碳酸血症，然而，对于NPE而言，LTVV的作用仍然未被确认。遵循推荐把二氧化碳分压维持在(35–40mmHg)可能是最常用的办法。过度通气，把PaCO2维持在32–34mmHg可以作为一个暂时的手段去改善ICP，而不被作为一个持久的干预措施来推荐。

最佳的氧合，即，避免缺氧（PaO2<60 mm Hg或者氧合< 90%)往往通过足够的吸入氧浓度和使用合适的PEEP就可以达到。尽管PEEP的增加不仅明确的影响肺的氧合，而且可以影响脑组织的氧分压，但是人们对于高PEEP的担忧在于它能够增加ICP和通过诱导血管舒张和降低平均动脉压（MAP）影响脑组织的灌注。然而，已有关于增加PEEP（最高至15cmH2O）且不影响CPP的数个研究的报道。此外，维持PEEP低于病人的ICP，和通过容量治疗或应用血管活性药物的治疗保持MAP在正常的水平能够抵消PEEP对ICP和CPP的影响。

更具体的治疗方式仅仅出现在个案和系列病例报导及实验性研究中。α-肾上腺素阻滞剂和IV酚妥拉明能够有效的改善高血浆儿茶酚胺水平的ICH和NPE患者的临床状况。另外一个研究探索了酚妥拉明在捐献肺的脑死亡大鼠的治疗中的应用，发现使用酚妥拉明可以获得较好的血流动力学控制并可以避免对肺的静水力学损伤，但是不能避免渗透性的非静水力学增加。其它一些研究也发现酚妥拉明仅部分的保护肺免受NPE的损伤，并发现在交感风暴中释放出的调节因子，例如神经肽Y在增加肺的渗透性方面起到了重要作用。β干扰素被报道在实验性的SAH中能够显著的降低肺部炎症，也因此可能成为一个避免SAH介导肺损伤的药物。最近，亮蓝G，一种选择性的嘌呤-7受体拮抗剂，被报导应用在了SAH相关的NPE大鼠模型中，它减弱了肺的炎症反应并避免了肺-血屏障的破坏，因此其可能对NPE具有潜在的治疗作用。

然而，已有数个关于PEEP 的增加，甚至高达15cmH2O对脑灌注压没有影响的研究被报道。而且，维持低于颅内压的PEEP水平，以及无论是通过容量或血管活性药物维持平均动脉压在正常水平，可能可以抵消PEEP对颅内压及脑灌注压的影响。

更多特殊治疗已经在系列个案报道和实验性的研究中得以描述。已有报道称，对颅内出血合并神经源性肺水肿，且已记录具有高血浆儿茶酚胺水平的患者，静脉注射α-肾上腺素能阻滞剂酚妥拉明，可以有效改善临床症状。另有研究调查了酚妥拉明在脑死亡大鼠供体肺的治疗作用，发现酚妥拉明具有良好的血液动力学控制，而且可以预防静水力学对肺的损伤，但不能完全预防渗透性非静水力学的增加。其他研究也发现，酚妥拉明只有部分保护神经源性肺水肿的肺，暗示在交感兴奋期有其它介质的释放，如神经肽Y，可能增加肺通透性。据报道，在实验性蛛网膜下腔出血后使用干扰素-β能显著降低肺部炎症，因此，可能可以有效预防蛛网膜下腔出血介导的肺损伤 。近来，亮蓝G，一种选择性P2X嘌呤受体7拮抗剂，已被报道在蛛网膜下腔出血相关的神经源性肺水肿大鼠模型中使用。它能减少肺部炎症，并且阻止肺-血屏障的破坏，因而对于神经源性肺水肿可能具有潜在治疗作用。

糖皮质激素在一定神经系统疾病中具有一定的作用（例如脑肿瘤和多发性硬化症），但是对于其他疾病（比如创伤性颅脑损伤）是无益甚至有害的。因此，类固醇激素的使用应仅基于个体化考虑。在发生神经源性肺水肿的脑死亡器官捐献患者中，吸入性一氧化氮和体外膜肺治疗的使用已经被大量描述，下面将会讨论。