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由于肺炎支原体感染所致的肺炎病程较长，且病情轻重悬殊较大，在临床工作中，许多医生都感到本病在诊断和治疗上存在一些难度。??? 本文分享1例“发热10 d，输液7 d，病情仍无好转”的8岁患儿的诊疗经过，希望有助于基层医生全面正确认识小儿肺炎支原体肺炎，及时对患儿进行正确的评估诊治，防止误诊误治。 【病例介绍】 临床医生的重要工作内容之一是问诊，其表现形式是医患对话。本文病例以诊疗过程中医患对话的形式展现，希望这种形式能够更贴切地将科学、有效、实用的小儿肺炎支原体肺炎的临床诊疗思维传递给基层医生。 2015年7月22日 患儿家长 徐医生，我儿子8岁，已发热10 d，输液7 d了，但病情仍无好转，请您给好好看看！ 5 d前孩子胸部X线片未见明显活动性病变，血液检查C反应蛋白56.4 mg/L，WBC 10.10×109/L，心、肝、肾功能无异常。医生诊断为细菌性感染。输液的具体情况为：第1天输注的药物为喜炎平、头孢菌素，第2、3、4天输注的药物为喜炎平、头孢菌素、阿奇霉素，第5、6、7天输注的药物为青霉素、磺苄西林钠。今天孩子咳嗽不严重，但发热越来越重，您看该怎么办呢？ 徐灵敏 体检发现孩子咽部充血明显，但无溃破、化脓等表现。双肺呼吸音粗糙，有少量痰鸣音。尽管听不到湿啰音，但孩子吸气、呼气均有点疲惫，且用力后咳嗽明显。所以，可以明确的是，孩子有呼吸道感染，尽管5 d前胸片无异常，目前感染也可能向下呼吸道侵袭了。考虑到多次拍X线片可能对孩子有不良影响，今天就不拍了，先查个外周末梢血象，我看看炎性指标的变化再决定。 患儿家长 徐医生，血象检查结果出来了。可是您看，我儿子的血象和5 d前比较没啥变化呀，这可怎么办？ 徐灵敏 孩子发热已10 d，输液7 d，但无好转，我建议换个方案，今天只输注1瓶阿奇霉素好吗？ 患儿家长 这样恐怕不行吧，之前每天输注三四瓶药还控制不住，输1瓶会有效吗？ 徐灵敏 因为综合孩子的临床资料，我考虑孩子可能是肺炎支原体感染，这个病原体比较容易导致肺炎，孩子发热10 d无好转，咳嗽加重，炎症指标无好转，很可能得肺炎了。肺炎支原体肺炎的肺部体征不典型，大多需要拍胸片确诊。但孩子近期已拍过胸片，为了减少对孩子的辐射，就先输1次阿奇霉素看看疗效，也能帮助诊断。当然，确定肺炎感染还需抽静脉血查病原体。但考虑到孩子很虚弱，抽了静脉血查肺炎也需3 d出结果，先输注1瓶阿奇霉素看看疗效吧。 患儿家长 好吧，听您的。 徐灵敏 除了输液外，还要加强孩子的生活护理，口服些清热解毒药。注意不要滥用退热药，建议物理降温，若体温＞38.5℃，再用退热药。 2015年7月23日 患儿家长 徐医生您好，孩子病情已控制住，今天没发热，而且食欲也不错，感觉好多了。今天我们想再输1次液巩固下。如果明天还不发热，还需要再输1次液吗？ 徐灵敏 因为孩子发热时间长，炎性指标高，且还没有排除肺炎支原体感染，今天还要抽血查下肺炎支原体，同时复查一下炎性指标。阿奇霉素先用着，待检查结果出来再决定下一步治疗方案。 2015年7月25日 患儿家长 徐医生您好，化验结果出来了，请您看看。孩子的体温这3 d处于36～36.8℃，有时是35.9℃。今天是否还需要输液？吃药行吗？ 徐灵敏 化验单显示的结果正如我推测的，孩子是肺炎支原体感染，很庆幸提前给孩子用上了针对性的药物阿奇霉素。 肺部听诊无明显异常，分泌物不多，那就不用拍胸片了，今天可以再口服1 d阿奇霉素。间歇2 d，再口服2周，每周口服4 d，这是必需的抗肺炎支原体感染的2周巩固治疗。在家注意休息、饮食得当，出现不适及时复诊。 【诊断方法】 小儿肺炎支原体肺炎的诊断要点 小儿肺炎与支原体肺炎的诊断依据是患儿的病史、临床表现和辅助检查，临床医生需综合分析这些临床资料，有时还需结合肺炎支原体肺炎的流行病学情况，才能作出正确、全面的诊断。诊断要点如下。 ●典型的肺炎支原体肺炎大多持续剧烈咳嗽，X线所见远较体征显著。如在年长儿中同时发生数例，可疑为流行病例，可早期确诊。要警惕以发热表现为主的患儿，这类患儿若治疗不及时，可伴发多系统、多器官损害，呼吸道外病变可涉及皮肤黏膜，表现为麻疹样或猩红热样皮疹等。 ●WBC大多正常或稍增高，血沉多增快，抗人球蛋白试验阳性。 ●青霉素、链霉素及磺胺治疗无效。 ●血清冷凝集素(属IgM型)大多滴度上升至1:32或更高，阳性率50%～75%，病情越重阳性率越高。 ●血清特异性抗体测定有诊断价值，也可用酶联免疫吸附试验检测抗原。应用DNA探针及PCR检测支原体DNA诊断，有快速、特异性高等优点。 ●用患儿痰液或咽拭子洗液培养肺炎支原体需时太久，常要2～3周，因此对临床帮助不大。 提示 体征轻微而胸片阴影显著，是本病的特征之一。肺炎支原体肺炎临床上常有2个不一致： ①咳嗽重而肺部体征轻微； ②肺部体征轻微而胸片阴影显著。因此，对于肺炎支原体肺炎的诊断来说，X线胸片检查很重要。 【治疗方法】 肺炎支原体肺炎的治疗原则 小儿肺炎支原体肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，要采取综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗感染治疗、糖皮质激素的应用，以及肺外并发症的治疗等几个方面。对于抗感染治疗，鉴于支原体细胞内寄生的生物学特性，疗程一般主张不少于2～3周，通常是3～6周，也有疗程更长的，停药过早易于复发。轻者分次口服治疗即可，重症可考虑静脉给药。一般的原则是，临床治愈后再口服抗生素巩固治疗2周。 肺炎支原体肺炎的药物应用及注意事项 红霉素和阿奇霉素最常用 肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体感染造成的，由于这种病原体没有细胞壁结构，因此作用于细胞壁的常用抗生素，如青霉素或者头孢，对它都是没有效果的。而红霉素、阿奇霉素可以直接作用于病原体的细胞膜、细胞质，所以这是目前治疗肺炎支原体肺炎较有效的抗生素。 以往，氯霉素和四环素也曾用于治疗肺炎支原体肺炎，但是由于儿童对这些药物的不良反应过强，近些年已经不使用了。 使用抗生素，要密切监测不良反应 常用于治疗肺炎支原体肺炎的红霉素和阿奇霉素等大环内酯类抗生素，一般来说不良反应比较小，常见的是服用后出现胃肠道不适。但由于药物可能损害肝脏，因此用药1周时需要检测患儿的肝功能。一般来说，谷草转氨酶和谷丙转氨酶检测值的正常区间是0～40 U，如果＞80 U，就需要换药。对于病情较重，支原体已经对肝脏造成损伤的患儿，就不适用大环内酯类抗生素了。另外，如果发现患儿恶心、呕吐、不想进食，或者影像学检查发现肝脏变大，这些也是肝损伤严重的临床表现，选药就更要小心。接下来常可选择的药物就是上述的克林霉素或林可霉素。 抗生素治疗至少需要2周 肺炎支原体肺炎患儿在最初的2周大多需要使用阿奇霉素输液治疗。一般2周内病情可以得到控制，肺部的炎症可以稳定下来，体温下降，咳嗽不是很剧烈，呼吸比较平稳，血沉或者血象检测结果都比较好。表现为上述情况时，可以认为感染已被控制，可停止用药；仍咳嗽的患儿需要再口服阿奇霉素2周巩固治疗效果。 病情严重者，要合用糖皮质激素 若支原体肺炎患儿出现了体温持续不退，甚至出现胸膜炎、严重肺实质病变时，可以在抗生素治疗的基础上适当加用糖皮质激素，减轻炎性反应给患儿带来的痛苦。一般激素用药时间不要太长(3～5 d)，高热退后就可以停用激素。 【病情评估】 IgM指标不是评判疾病治愈的依据 临床工作中，常见到很多家长甚至部分医生因患儿后期肺炎支原体抗体(MP-IgM)滴度下降缓慢而纠结。其实，MP-IgM滴度是确诊肺炎支原体肺炎的重要指标，但不能用于评判疾病是否治愈。因为抗体就像人体免疫系统产生的针对某一类病原体的军队，用于对抗病原体，当病原体被消除，士兵就会逐渐解散，但不会迅速消失。 临床表现是评判疾病好转的重要依据 复诊发现患儿体温正常，呼吸没有困难；听诊时肺部没有太多湿啰音，并且没有喘息声，就可以认为是疾病基本治好了。但是，患儿的呼吸系统中可能会有一定的支原体病原体遗留，这部分遗留者会刺激呼吸道导致咳嗽。 另外，呼吸道黏膜在修复过程中，腺体分泌会比正常情况下多一点，加上遗留支原体的刺激作用，患儿嗓子里还是会有痰排出。只要咳嗽、排痰不影响患儿的正常生活，体温、炎症指标正常，就可以停止治疗，等待症状逐渐康复即可。 作者：复旦大学附属中山医院青浦分院儿科 徐灵敏 |
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