2017-03-06 【索引】：（2015）徐民一（民）初字第7700号 原告：患者陆某家属 被告：某大学附属医院（三级甲等） 一、诊疗经过 2015年4月4日13:55，患者因“1小时前无明显诱因下突发胸痛，伴明显胸闷”至某区中心医院（外院）急诊就医，心电图提示有ST段抬高，诊断:急性冠脉综合征。辅检：血浆肌钙蛋白0.037ng/ml（参考值≤0.12ng/ml）；心肌酶谱正常范围。予吸氧、心电血压监护、告病危、抗凝治疗等抢救处理；建议行冠脉造影，患者家属要求转院治疗。 当日15:50，患者因“胸痛3小时”转至被告医院急诊内科，诉胸痛已缓解；?患者既往有高血压史。检查：T36.7℃，心率67次/分，血压90/60mmHg，氧饱和度94%，两肺呼吸音粗。诊断：急性冠脉综合征？医嘱告病危，予吸氧，心电血压监护。 16:00 临时医嘱：林格氏液500ml、生理盐水500/静滴；（开二路）继用外院补液。 16:46 心电图诊断：1、窦性心律，2、频发室性早搏，3、完全性右束支阻滞，4、QRS电轴右偏，5、V1-V3导联异常Q波，6、ST段改变（在ⅡⅢaVRV5V6导联呈水平型及下垂型压低0.5-2mm），7、T波改变（浅倒置）。 17:03 血常规白细胞15.36＊109/L（参考值3.5-9.50＊109/L），中性88.1%（参考值40-75%）；之后半小时左右辅检：血钾3.3mmol/L（参考值3.6-5mmol/L）；心肌肌钙蛋白T0.072ng/ml（参考值0-0.03ng/ml），氨基末端利钠肽前体548.3pg/ml（参考值0-100pg/ml）。 18:06 临时医嘱予氯化钾1.5g加入盐水补液中，凯思2支、来立信等静滴。 18:30 患者神清，心率100次/分，血压79/60mmHg，再告病危，请心内科会诊。临时医嘱：开通三路补液（一路特殊，二路常规）。 18:36 心电图示：窦性心律，频发房性早搏，完全性右束支阻滞，V2-V4导联异常Q波，ST-T段改变（在ⅡⅢaVRV4-V6导联呈水平型及下垂型压低0.5-2mm，伴T波倒置≤5mm）。 18:44 心内科会诊，诊断:心源性休克。处理：呼吸机辅助通气、升压治疗等；待生命体征平稳后考虑行冠状动脉造影。 18:45 患者神清，心率120次/分，血压66/45mmHg，调节多巴胺滴速。 19:40 神清，心率升至130-140次/分，血压112/54mmHg，诉心前区不适，伴呕吐胃液（咖啡色）约50ml，再向家属告知病情危重。 19:50 患者突发心率下降至60次/分，意识丧失，即刻抢救。 20:12 肌酸激酶283U／L（参考值34-174U/L）；肌酸激酶MB亚型43U/L（参考值0-23U/L）；肌酸激酶MM亚型240U/L（参考值10-164U/L）；心肌肌钙蛋白T0.339ng/ml；氨基末端利钠肽前体1451pg/ml。 20:27 患者血压85/43mmHg，双瞳孔直径4mm，心率继续下降，予心肺复苏抢救无效，20:55宣告临床死亡。死亡原因：急性心肌梗死。 二、?医学会鉴定 根据患者既往史、临床症状、体征、心电图提示及实验室检查，符合此疾病诊断思路。但医方在诊疗过程中存在以下过失行为： 1、对病情变化观察不够仔细。患者就诊时血压90/60mmHg，与之前血压相比有下降趋势，已处于低血压状态，但医方对病情的严重程度估计不足。 2、未及时采取有效治疗措施。据临床症状、体征、发病时间及心电图提示，患者为高危急性冠脉综合征，根据目前的诊疗常规和指南，早期开通梗死相关动脉可明显降低死亡率、减少并发症、改善患者预后。但医方从患者15:50就诊至18:30期间未予心内科会诊及给予相应的诊断治疗，存在延误救治时机的过错。 3、医方上述医疗过错与患者心源性休克导致死亡存在因果关系。 4、鉴于该患者就诊时胸痛已缓解，心肌酶谱升高不明显，心电图表现以ST段下移为主，且胸痛缓解后，心电图有所恢复，使得医方对疾病的严重度估计不足，未予更积极的治疗措施。另据心电图表现，专家组认为，此患者可能存在冠脉严重狭窄，表明基础疾病严重，至病情发展迅速致心源性休克，基于急性心肌梗死合并心源性休克死亡率很高，因此患者最终的死亡原因系自身疾病复杂、危重及发展迅速所致。故医方承担对等责任。 三、法院判决 判决被告对原告家属的经济损失承担50%的赔偿责任，共计51，9945元。 |
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