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【周氏临证心得】曾治李某，女，34岁。初诊日期：2001年11月3日，因长期思虑太过而致失眠多年，近半年来加重，曾服用多种中西药物均无效。最近虽服强力安眠药亦仅能勉强入睡4~5h，且眠而不酣，伴烦躁、焦虑，胸闷憋气，经行量少不爽、大便时秘、纳可、口干不重、苔淡黄腻、边尖暗红、脉细滑。证属肝郁化火，痰热内蕴，血瘀阻，阴不涵阳，心肾不交。 【组成】熟酸枣仁30g，栀子10g，牡丹皮10g，丹参10g，知母10g，夏枯草10g，法半夏10g，醋柴胡5g，炒延胡索15g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，制香附10g，百合12g，地黄12g，合欢皮15g，黄连5g，肉桂（后下）2g，煅龙牡（先煎）各25g。 【功用】理气解郁，清热化痰，调和阴阳。 【适应证】肝郁化火，痰热内蕴，血府瘀阻，失眠。 二诊（2001-11-10）：失眠略好转，临晚有困意，夜寐约5h，多梦早醒，时轻时重，脉细弦，苔黄，质暗紫。上方加麦冬10g，龙胆6g，珍珠母（先煎）30g。7剂。 三诊（2001-11-17）：睡眠基本正常，夜半醒来1次，有梦不多，烦躁焦虑已平，苔薄黄，质暗红，脉细。再予清肝解郁，安神宁心。上方加赤芍12g。10剂。 本案患者长期思虑太过而致不寐，服用多种中西药物均无效，伴烦躁、焦虑、胸闷憋气，经行不爽、量少，大便时秘，苔淡黄腻。审证求机乃思则气结，气郁化火，火热煎熬津液成痰，痰热内蕴，血府淤滞，阴不涵阳，心肾不交。治疗当从理气解郁、清热化痰、调和阴阳人手，抓住心肝郁火，痰瘀内阻的病机关键。 重用酸枣仁30g，合欢皮15g安神；以栀子、牡丹皮、知母、夏枯草、龙胆清泻心肝郁火；醋柴胡、炒延胡索、香附疏肝解郁；以丹参、桃仁、红花、川芎化瘀通络；麦冬、百合、地黄养心安神；煜龙牡、珍珠母重镇安神宁心；胆南星、法半夏合黄连清热化痰；黄连合肉桂交通心肾。诸药合用，组成复法大方，标本兼治。 【解读赏析】仲景《伤寒论》及《金匮要略》中将失眠，病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述至今临床仍有应用价值。《景岳全书·不寐》中将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”在治疗上则提出：“有邪而不寐者去其邪而神自安也” 肝郁化火，痰热内蕴，必然失眠、烦躁、焦虑。治从理气解郁、清热化疾人手，调和阴阳，而致神安寐实，以栀子、牡丹皮、丹参、知母、夏枯草，清化心肝郁火，用胆南星、法半夏合黄连清热化痰瘀内阻，获效自然矣。 《景岳全书》云：“如痰如火，如寒气水气，如饮食忿怒名之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也……。思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。” 徐东皋曰：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢者，亦不得眠。……有体气素盛偶为痰火所致，不得眠者，宜先 用滚痰丸，次用安神丸清心凉膈之类。有体素弱，或因过劳，或因病后，此为不足，宜用养血安神之类。凡病后及妇人产后不得眠者，此皆气虚而心脾二脏不足，虽有痰火，亦不宜过于攻，治仍当以补养为君，或佐以清痰降火之药。” 《类证治裁》说：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则籍；不寐者，病在阳不交阴也。 临床不寐的辨治要点，在于辨虚实，虚证，阴血不足、心失所养，体质虚弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘，多与肝、脾、肾失调有关。实证，火盛扰心，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿赤。多与心火亢盛，肝郁化火所致。辨脏腑，病位在心，心神被扰，火心神失养，神不守舍。与肝胆、脾胃、肾的阴阳气血失调有关。急躁易怒而不寐，肝火内扰，不寐伴脘闷苔腻，胃腑宿食，痰热内盛。心烦失眠，心悸气短，头晕健忘，阴虚火旺，心肾不交。不寐而面色少华，肢倦神疲，脾虚不运，心神失养。心烦不寐，触事易惊，心胆气虚。 斯治大法是，补虚泻实，调整脏腑气血阴阳。疏肝泻火，实证宜清化痰热，泄其有余，养血安神，消导和中，安神定志，镇惊安神，精神治疗，益气养血，清心安神。虚证，健脾养心，补其不足。主在补益肝肾。另，本病属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义。积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待睡眠，反而能较好地入睡。 睡眠卫生方面，首先帮助患者建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康。其次养成良好的睡眠习惯。晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。还要注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并努力减少噪声，去除各种可能影响睡眠的外在因素。 |
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